Бронхиальная обструкция, хронический кашель, ларингит, эрозии зубной эмали относят к внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Они характеризуются сложностью установления диагноза и высокой частотой неэффективности терапии. 

Лечение больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ представляет собой трудную задачу, результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противоречивы. В то же время эмпирическая терапия наиболее эффективна у пациентов, у которых внепищеводные симптомы сочетаются с изжогой и регургитацией. 

ГЭРБ может быть причиной болезней органов дыхания (БОД) и/или триггером их обострений. В то же время нарушения механики и работы органов дыхания вследствие заболеваний легких могут предрасполагать к развитию ГЭРБ и усугублять его течение. Диагностику ГЭРБ затрудняет отсутствие типичных пищеводных симптомов у половины пациентов с БОД. В одном популяционном исследовании БОД преобладали у больных с сопутствующей ГЭРБ. В других эпидемиологических и ретроспективных исследованиях продемонстрирована значимая взаимосвязь ГЭРБ с БОД и трахеобронхомаляцией.

С учетом высокой распространенности как ГЭРБ, так и БОД предполагается определенная причинно-следственная связь между ними. ГЭРБ может способствовать развитию БОД, и наоборот. В то же время эти два состояния могут сосуществовать без влияния друг на друга. Несмотря на ограниченность прямых доказательств, при выборе терапии данные связи должны учитываться как гастроэнтерологами, так и пульмонологами. 

ГЭРБ может приводить к неконтролируемому течению бронхиальной астмы (БА), частым обострениям хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и других хронических БОД. Существуют отдельные клинические варианты непосредственного поражения легких при наличии ГЭРБ. К ним относятся узелковый бронхиальный гранулематоз легких, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит, нетуберкулезный микобактериоз легких.

Патогенетические взаимосвязи ГЭРБ и БОД

Легкие и пищевод имеют общее эмбриологическое происхождение и иннервацию за счет блуждающего нерва. Верхний пищеводный сфинктер (ВПС) располагается за гортанью, и в грудной клетке пищевод проходит рядом с трахеей, формируя его заднюю стенку. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может наблюдаться у здоровых лиц в результате транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС). Физиологические релаксации нижнего пищеводного сфинктера (НПС), как правило, возникают после еды, что приводит к кратковременному контакту кислоты со слизистой пищевода без ее повреждения. 

При ГЭРБ отмечаются более частые эпизоды ТРНПС, увеличивается время экспозиции кислоты в пищеводе, что коррелирует со степенью тяжести эндоскопических признаков ГЭРБ. Вместе с тем бронхоспазм способствует увеличению числа ТРНПС и ГЭР, что было выявлено при проведении бронхопровокационного теста с метахолином у пациентов с бронхиальной астмой. Применение теофиллина и бета-адреномиметиков у пациентов с БА снижает тонус НПС.

Существуют два механизма, с помощью которых ГЭР вызывает респираторные симптомы. Первый механизм — рефлекторный в ответ на дистальный рефлюкс. Наличие агрессивного рефлюктата в дистальном отделе пищевода может раздражать хеморецепторы, запускать вагусно-опосредованные пищеводно-бронхиальные рефлексы, приводящие к бронхоспазму. 

Второй механизм связан с прямым воздействием желудочного содержимого, достигающего нижней трети глотки (проксимальный ГЭР) и повреждающего верхние дыхательные пути. Проксимальный ГЭР создает потенциал для аспирации, результат которого зависит от его частоты, объема и характера. Острый пневмонит возникает в результате массивной аспирации и представляет собой двухфазный процесс: химическое повреждение с последующей воспалительной реакцией. Оно приводит к формированию гранулем с участием гигантских клеток и бронхиолита с организующейся пневмонией. В патогенезе воспаления играют роль не только соляная кислота, но и желчные кислоты, пепсин. 

Клинические респираторные симптомы, связанные с ГЭРБ:

• хронический кашель; 
• свистящее дыхание; 
• одышка; 
• рецидивирующие пневмонии, которые сопровождаются снижением функции дыхания и развитием дыхательной недостаточности. 

У пациентов после трансплантации легких на фоне ГЭРБ обнаруживаются признаки повреждения и отторжения аллотрансплантата. 

При проведении ларингоскопии можно выявить патологические изменения: 

• отек и гиперемия задней стенки; 
• черпаловидные хрящи; 
• эрозии слизистой; 
• стеноз голосовых связок. 

Эти проявления часто встречаются при ГЭРБ, но не являются специфичными и могут встречаться у здоровых лиц и при других заболеваниях. Данные жалобы неспецифичны и могут быть следствием других причин помимо ГЭРБ, таких как аллергия, табакокурение, прием лекарственных препаратов, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и др. В то же время более половины пациентов с внепищеводной формой ГЭРБ не имеют типичных симптомов ГЭРБ. По данным исследований, частота хронического кашля и осиплости голоса составляет от 10 до 30%, частота сочетания типичных симптомов ГЭРБ с внепищеводными симптомами может достигать 71%, несмотря на отсутствие эндоскопических изменений слизистой пищевода и гортаноглотки. 

Диагностика ГЭРБ

Диагностика ГЭРБ с внепищеводными проявлениями является непростой задачей, так как включает комплексное обследование у смежных специалистов. Кроме того, связь гастроэзофагеального рефлюкса с поражением дыхательных путей не всегда очевидно следует из результатов обследования и эмпирического лечения. 

На обследование к гастроэнтерологу рекомендуется направлять после исключения других причин кашля, таких как табакокурение, аллергические реакции, реакция на изменение температуры и влажности, на аэрозоли, спреи и т. д., инфекции верхних дыхательных путей и легких, COVID-19, ночное апноэ, муковисцидоз, интерстициальный фиброз легких, заболевания соединительной ткани, эозинофилия, эффект от приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, опиоидов и статинов, злокачественные новообразования органов грудной клетки и шеи. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на кашель или приступ астмы должно быть подтверждено или исключено.

Рекомендуется уже на этапе обращения за медицинской помощью разделить пациентов на две группы: 1) с изжогой (регургитацией) и внепищеводными проявлениями и 2) только с внепищеводными проявлениями. Также этот подход можно считать обоснованным у пациентов с астмой, уже получающих бронхолитики, ведь известно, что сами бронхолитики негативно влияют на работу нижнего пищеводного сфинктера и могут способствовать патологическому гастроэзофагеальному рефлюксу.

Значение эндоскопического обследования у больных с ГЭРБ трудно переоценить. Частота эрозивного эзофагита, по данным исследований, составляет 18–52%. Эрозивный эзофагит в бессимптомной популяции выявляется в 16% случаев. Однако отсутствие эндоскопических изменений не подтверждает и не опровергает диагноз ГЭРБ.

Ларингоскопия не является рутинным методом на приеме у отоларинголога, но ее проведение обязательно при подозрении на ГЭРБ. При этом оцениваются наличие слизи, состояние слизистых оболочек, голосовых связок, наличие образований. Совокупность этих характеристик формирует так называемый RFS (reflux finding score), что можно перевести как «оценка признаков эзофаголарингеального рефлюкса». По данным авторов, у пациентов с ларингеальными проявлениями ГЭРБ этот индекс составляет больше 10.

Кашель может возникать вследствие воздействия нескольких факторов, в том числе на фоне других заболеваний пищевода, поэтому диагностика ГЭРБ должна быть комплексной и включать дополнительные методы обследования, такие как эзофагоманометрия и суточный рН-импеданс-мониторинг. 

Существуют заболевания, при которых возникают вторичные дискинезии пищевода, проявляющиеся как симптомами рефлюкса, так и легочными симптомами. До 90% пациентов с системной склеродермией имеют поражение пищевода в виде его гипокинезии или полного отсутствия перистальтики, что ведет к снижению клиренса и сопровождается тяжелым рефлюкс-эзофагитом. Нередко нарушение работы пищевода сочетается с поражением легких и проявляется кашлем и одышкой. Аналогично кашель, обусловленный нарушением клиренса пищевода у больных с ахалазией, возникает вследствие аспирации пищеводного содержимого и может приводить к аспирационной пневмонии. Поэтому у этих групп пациентов план обследования должен предусматривать проведение манометрии пищевода. 

Для подтверждения внепищеводной формы ГЭРБ рекомендуется проведение рефлюкс-мониторинга. С этой целью используют два метода — суточный рН-мониторинг или суточный рН-импеданс-мониторинг. 

Лечение ГЭРБ

Не менее сложной задачей является лечение больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Комплексный подход смежных специалистов, сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов терапии обеспечивают высокую эффективность терапии, о чем свидетельствуют результаты исследований.

Общие рекомендации касаются снижения веса, уменьшения или отказа от табакокурения и приема алкоголя, исключение горизонтального положения в течение трех часов после приема пищи. Последняя рекомендация особенно важна для пациентов с ночным кашлем, ночными эпизодами апноэ или бронхоспазма. 

Высокая эффективность эмпирической терапии ИПП показана у пациентов с типичными проявлениями ГЭРБ (изжога и/или регургитация). Однако при хроническом кашле, который связывают с рефлюксом, результаты исследований сомнительны. Обычно для оценки эффективности терапии используют валидированные опросники, достоверные плацебо-контролируемые исследования эффективности лечения внепищеводных проявлений ГЭРБ в литературе встречаются редко. 

Алгоритм ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, предложенный Американской коллегией гастроэнтерологов, основывается на наличии или отсутствии типичных симптомов. В группе с сочетанием типичных и внепищеводных симптомов эмпирическая терапия более эффективна. В этой группе возможно применение ИПП два раза в день в течение 8–12 недель перед дополнительным тестированием.

Эмпирическая терапия ИПП в течение 12 недель позволила улучшить показатели спирометрии у 2/3 больных бронхиальной астмой. Метаанализ показал улучшение пиковой объемной скорости выдоха (PEF1) у пациентов с бронхиальной астмой как с ГЭРБ, так и без ГЭРБ, однако клинического улучшения симптомов не отмечено. 

ИПП остаются препаратами выбора для лечения ГЭРБ с внепищеводными проявлениями и изжогой. При неэффективности стандартной дозы ИПП можно повысить дозу в два раза или заменить его на другой. Однако каждые последующие замены ИПП сопровождаются снижением эффективности, несмотря на адекватные дозы препарата.

Использование комбинации прокинетиков и ИПП улучшает качество жизни, но не влияет на заживление эрозивного эзофагита и купирование как типичных, так и внепищеводных симптомов. Однако добавление прокинетиков к терапии пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, не отвечающих на двойную дозу ИПП, дает значительные преимущества.

Кроме того, в качестве дополнения к ИПП рассматривается баклофен — агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), способствующий снижению числа транзиторных расслаблений НПС и уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов. У 53–56% пациентов с хроническим кашлем удалось купировать симптомы с помощью терапии ИПП и баклофеном в дозе 10–20 мг три-четыре раза в день в течение одного месяца.

Эффективность хирургического лечения ГЭРБ определяется наличием пищеводных или внепищеводных проявлений ГЭРБ. Так, согласно ретроспективному когортному исследованию у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ эффективность хирургического лечения ниже в сравнении с группой пациентов с типичными симптомами. Также отмечается более вероятный рецидив симптомов после оперативного лечения у пациентов с внепищеводными проявлениями и плохим ответом на терапию ИПП. 

Заключение

Диагностика и лечение внепищеводных проявлений ГЭРБ должны проводиться совместными усилиями смежных специалистов: гастроэнтеролога, пульмонолога, отоларинголога. Распространенность внепищеводной формы заболевания недооценивается в силу отсутствия типичных симптомов и выявляемых при эндоскопии повреждений слизистой пищевода. Для установления диагноза необходимы дополнительные методы, позволяющие регистрировать ГЭР, из которых наиболее достоверными является суточный рН-импеданс-мониторинг. Неинвазивный метод диагностики — пепсиновый тест может быть использован в рутинной амбулаторной практике, однако его отрицательный результат не позволяет отвергнуть ГЭРБ. Лечение ГЭРБ необходимо начинать с изменения образа жизни, в том числе снижения веса. При назначении медикаментозной терапии препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы в адекватной дозе, предпочтительно разделенной на два приема, как минимум 12 недель. С учетом низкой эффективности антирефлюксных операций необходимо проводить строгий отбор пациентов для оперативного лечения. Муковисцидоз и интерстициальный фиброз легких тесно взаимосвязаны с патологическим ГЭР, поэтому заслуживают внимания гастроэнтерологов.