По данным эпидемиологического исследования GARD, распространенность ХОБЛ в Российской Федерации составляет 15,3% в общей популяции. Важными особенностями российской популяции больных ХОБЛ являются преобладание больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, высокая частота госпитализаций и вызовов неотложной помощи, связанных с обострениями ХОБЛ. Обострения ХОБЛ не только оказывают негативное влияние на прогрессирование заболевания, но и независимо влияют на прогноз пациента. Риск летального исхода напрямую коррелирует с частотой тяжелых обострений ХОБЛ, требующих госпитализации. Каждое тяжелое обострение ХОБЛ, при котором требуется госпитализация, приводит к увеличению риска смерти не только во время госпитализации, но и после выписки пациента.

В настоящее время все больше внимания уделяется сочетанию ХОБЛ и бронхоэктазов (БЭ), что связано с высокой распространенностью этих заболеваний. Частота встречаемости БЭ у пациентов с ХОБЛ, по данным различных исследований, может составлять от 25,6 до 69%. Увеличение числа пациентов с БЭ в последние годы объясняется ранней диагностикой с использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки. Согласно результатам метаанализов к числу основных клинических характеристик больных ХОБЛ в сочетании с БЭ относятся более пожилой возраст, низкий индекс массы тела (ИМТ), большие объемы и гнойный характер ежедневно экспекторируемой мокроты, высокая частота и тяжесть повторных обострений по сравнению с изолированным течением ХОБЛ. 

Наличие БЭ у больных ХОБЛ закономерно сопровождается хронической бактериальной инфекцией потенциально патогенными микроорганизмами (отношение шансов 3,76–7,33). Наиболее часто при обострении БЭ в микробиологических исследованиях обнаруживаются Haemophilus influenzae (29–42%), Pseudomonas aeruginosa (13–31%) и Streptococcus pneumoniae (6–13%).

S. pneumoniae не только выступает в качестве ведущего возбудителя пневмонии, но и является частым этиологическим фактором обострения ХОБЛ. К настоящему времени накоплен и мировой, и отечественный опыт применения программ вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции (ВПИ) у больных ХОБЛ. В работах отечественных исследователей подтверждено, что использование вакцинации против пневмококковой инфекции пациентов с ХОБЛ позволяет достоверно сократить число внебольничных пневмоний, снизить частоту обострений и уменьшить количество госпитализаций. 

Материалы и методы

В исследование включены пациенты, получавшие в 2013–2018 гг. лечение или находившиеся на диспансерном наблюдении. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании критериев GOLD — Global Initiative for Chronic Lung Disease (2013–2018) — отношение постбронходилатационного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ) и форсированной жизненной емкости легких ≤0,7. МСКТ выполнялась всем больным на аппарате SOMATOM Definition AS. 

Основными критериями включения явились информированное согласие на участие в исследовании, возраст старше 40 лет, наличие клинического диагноза ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БЭ. 

Критерии исключения — отсутствие информированного согласия больного, другие, кроме ХОБЛ, заболевания легких и дыхательных путей, ВИЧ, злокачественные новообразования, неспособность понимать и выполнять диагностические процедуры. 

Исследования проводились в стабильную стадию заболевания. У всех пациентов оценивались демографические показатели, статус и индекс курения, жалобы и данные анамнеза на основании медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из стационаров). Для оценки питательного статуса пациентов использовался показатель ИМТ, который рассчитывался по общепринятой формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м²).

Степень выраженности одышки определялась с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского совета (Modified Medical Research Counsil questionnaire — mMRC) в баллах от 0 до 4. Одним из основных параметров наблюдения являлась частота обострений ХОБЛ, под которыми понималось ухудшение симптомов заболевания, требующее изменения базисной терапии. Обострение классифицировалось как тяжелое при наличии показаний для госпитализации в круглосуточный стационар. Исследование функции легких проводилось при помощи спирографии с проведением бронходилатационного теста. Всем пациентам выполнялся тест с 6-минутной ходьбой (6-МШТ) для оценки толерантности к физическим нагрузкам.

Для динамической оценки состояния пациентов с бронхолегочной патологией применялись прогностические индексы BODE (Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Exercise — ИМТ, обструкция, одышка, физическая нагрузка); DOSE (Dyspnea, Obstruction, Smoking, Exacerbation — одышка, обструкция, курение, обострения) и ADO (Age, Dyspnea, Obstruction — возраст, одышка, обструкция), которые представляют собой мультипараметрическую систему оценки состояния больного ХОБЛ и включают следующие параметры:возраст;

• табакокурение;
• частоту обострений;
• ограничение воздушного потока (ОФВ₁);
• пройденную дистанцию при выполнении 6-МШТ;
• степень одышки по шкале mMRC;
• ИМТ. 

Расчет индексов производился следующим образом: определялась величина каждого показателя и соответствующий этой величине балл, затем все баллы суммировались; полученное итоговое значение могло быть в диапазоне от 0 до 10.

Ключевыми параметрами наблюдения на протяжении 5 лет для оценки эффективности являлись: 

• динамика выраженности одышки по mMRC; 
• ОФВ; 
• динамика изменения 6-МШТ; 
• количество обострений ХОБЛ; 
• госпитализаций; 
• пневмоний; 
• динамика изменений лабораторных показателей и прогностических индексов. 

Для вакцинопрофилактики использовалась полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная вакцина (ПКВ13).

Всего в исследование включены 62 пациента мужского пола, которые разделены на 2 группы наблюдения. Первую группу (n = 34) составили больные с сочетанием ХОБЛ и БЭ, вакцинированные ПКВ13, средний возраст 69,72 (95% доверительный интервал — ДИ 63,99; 75,45) года. Во вторую группу вошли 28 пациентов с сочетанием ХОБЛ и БЭ, отказавшиеся от проведения вакцинации, средний возраст — 69,67 (ДИ 95% 63,79; 75,55) года.

Результаты

Пациенты, включенные в данное исследование, сопоставимы по возрасту, продолжительности и тяжести течения ХОБЛ. Отличительной особенностью сочетанного течения ХОБЛ и БЭ является более выраженная тяжесть течения: в исследуемых группах преобладали пациенты с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Все пациенты на начало исследования были активными курильщиками с длительным стажем и высокой интенсивностью курения.

Степень выраженности одышки и динамика ОФВ являлись основными клинико-функциональными показателями, оцениваемыми в течение 5-летнего наблюдения. В группе вакцинированных пациентов уровень одышки статистически достоверно снизился в течение 1 года наблюдения и сохранялся таковым через 5 лет. Улучшение показателей бронхиальной проходимости на основании динамики ОФВ сохраняется в течение всего периода наблюдения: статистически значимое увеличение данного показателя отмечается в 1-й год с сохранением достигнутого уровня в течение 5 лет. В группе больных, не прошедших вакцинацию, отмечается нарастание степени тяжести одышки с одновременным снижением ОФВ.

Ключевыми анализируемыми параметрами в данном исследовании явились частота обострений ХОБЛ и пневмоний, а также количество связанных с этими состояниями госпитализаций. В начале исследования у больных ХОБЛ в сочетании с БЭ частые обострения регистрировались более чем у 95% пациентов. У вакцинированных через 1 год наблюдения отмечается снижение числа обострений в 2,9 раза, а к 5-му году наблюдения число обострений ХОБЛ сократилось в 3,4 раза.

Наряду со снижением частоты обострений регистрируется значительное уменьшение госпитализаций среди пациентов, прошедших вакцинацию ПКВ13: 

• в 1-й год число госпитализаций сократилось в 4,6 раза; 
• через 5 лет — в 4,4 раза по сравнению с исходными данными. 

Частота эпизодов пневмоний при использовании вакцинопрофилактики в 1-й год снизилась в 1,8 раза, и данный уровень сохранялся в течение всего периода наблюдения.

В группе невакцинированных больных ХОБЛ с сочетанием с БЭ на фоне увеличения количества обострений ХОБЛ, пневмоний и госпитализаций отмечался значительный рост летальных исходов: 

• за 5 лет умерли 25 пациентов; 
• у 8 непосредственной причиной смерти явилась тяжелая внебольничная пневмония; 
• у 6 пациентов — рак легкого; 
• 6 пациентов — прогрессирование легочно-сердечной недостаточности; 
• 5 пациентов — фатальные кардиоваскулярные события (острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, нарушения ритма сердца и тромбоэмболия легочной артерии). 

В группе вакцинированных умерли 3 пациента, непосредственной причиной смерти явилась прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность.

Обсуждение

В исследованиях последних лет все больше внимания уделяется проблеме сочетания ХОБЛ и БЭ. У каждого третьего больного ХОБЛ, обратившегося за медицинской помощью к врачу первичного звена, при проведении МСКТ органов грудной клетки выявляются диффузные БЭ, даже при отсутствии выраженных вентиляционных нарушений. 

Доказано, что обострения ХОБЛ не только являются неотъемлемой частью заболевания, способствуют быстрому прогрессированию и снижению качества жизни, но и закономерно сопровождаются высокой социально-экономической нагрузкой на систему здравоохранения. В проведенном исследовании пациенты с ХОБЛ и БЭ подвержены высокому риску развития тяжелых инфекционных обострений и внебольничной пневмонии, что ассоциировано с увеличением риска летального исхода от любой причины.

Проведенное исследование продемонстрировало, что вакцинация ПКВ13 у пациентов с ХОБЛ в сочетании с БЭ позволяет достоверно снизить количество обострений ХОБЛ (в 3,4 раза), сократить частоту эпизодов пневмонии (в 1,8 раза) и более чем в 4 раза уменьшить число госпитализаций с сохранением достигнутого уровня в течение 5-летнего периода наблюдения. В то время как у больных, не получивших иммунизацию ПКВ13, не только отмечались увеличение частоты инфекционных обострений ХОБЛ, рост числа пневмоний и связанных с этими состояниями госпитализаций, но и более чем в 8 раз выше риск летальных исходов.

В настоящее время имеется ограниченное число исследований, посвященных оценке прогноза больных ХОБЛ с наличием БЭ. Результаты ряда исследований указывают на увеличение риска летального исхода независимо от возраста пациентов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Использование таких мультипараметрических показателей, как индексы BODE, DOSE и ADO, в процессе динамического наблюдения пациентов с ХОБЛ позволяет оценить прогноз в отношении развития неблагоприятных исходов. Клиническое течение заболевания с частыми и тяжелыми инфекционными обострениями подтверждается высокими показателями прогностических индексов у больных ХОБЛ с БЭ. В группе пациентов, вакцинированных ПКВ13, отмечаются достоверно более низкие показатели индексов по сравнению с невакцинированными как минимум на протяжении 5 лет наблюдения.

Заключение

ВПИ у пациентов с ХОБЛ и БЭ, направленная на предупреждение развития обострений и пневмоний, является важной терапевтической стратегией при ведении больных с данным заболеванием. По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

• особенностью клинического течения ХОБЛ с БЭ является высокая частота повторных обострений, пневмоний и госпитализаций, что влечет за собой значительное увеличение риска летальных исходов;
• использование ВПИ у пациентов с ХОБЛ и БЭ позволяет улучшить основные клинико-функциональные параметры на протяжении как минимум 5 лет наблюдения;
• вакцинация ПКВ13 достоверно снижает риск развития таких нежелательных событий, как обострения ХОБЛ, пневмонии, госпитализации и позволяет стабилизировать течение заболевания и улучшить прогноз для пациентов;
• вакцинация против пневмококковой инфекции может рассматриваться как эффективный инструмент контроля течения ХОБЛ в сочетании с БЭ.