Синдром множественных эндокринных неоплазий

Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) — генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, которое проявляется доброкачественными или злокачественными опухолями двух и более эндокринных желез. Синдром множественных эндокринных неоплазий I типа (МЭН-1, синдром Вермера) — семейно-детерминированное заболевание (с частотой наследственной передачи 50 %), при котором имеется генетический дефект, приводящий к синхронному или последовательному развитию эндокринно-клеточных гиперпластических процессов и опухолей околощитовидных желез, поджелудочной железы и передней доли гипофиза, реже тимуса, легких, надпочечников. В 1997 году был секвенирован ген МЕN1, что значительно облегчило точную диагностику и прогнозирование синдрома. Мутация в области гена на 11q13 при синдроме МЭН-1 приводит к нерегулируемой пролиферации нейроэндокринных клеток с поражением обязательной триады органов: околощитовидных желез, поджелудочной железы и гипофиза. Помимо опухолей эндокринной системы, при синдроме МЭН-1 возможно развитие неэндокринных опухолей.

Описание клинического случая синдрома Золлингера – Эллисона в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий I типа

Специалисты РНИМУ им. Н. И. Пирогова и ГКБ им. В. П. Демихова (г. Москва) представляют пациента 24 лет, поступившего в хирургическое отделение с жалобами на невозможность глотания твердой пищи и воды, рвоту после приемов пищи, общую слабость, а также эпизоды судорог. Из анамнеза стало известно, что пациент длительно наблюдается по поводу рецидивирующего течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) с эпизодами желудочно-кишечного кровотечения. За 6 месяцев до настоящего обращения при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) была выявлена диагностирована ЯБ луковицы ДПК 2,5 × 1,5 см с кровотечением, злокачественное новообразование желудка с переходом на пищевод, подтвержденное гистологически. Назначен курс химиотерапии с хорошим эффектом. Через 3 месяца была выполнена баллонная дилатация ДПК в связи со стенозом. В анализе крови обнаружено увеличение уровней хромогранина и гастрина. В этот период пациент проходил лечение в эндокринологическом центре по поводу гипотиреоза, во время которого потребовалось эндоскопическое вмешательство для остановки кровотечения из эрозий пищевода. По результатам мальтиспиральной компьютерной томографии (МСК) визуализировано несколько образований хвоста и головки поджелудочной железы до 16 × 13 × 12 мм. Состояние было расценено как синдром Золлингера – Эллисона на фоне множественных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и желудка с гиперсекрецией гастрина. В связи с этим больному был назначен октреотид длительного действия. В дальнейшем в связи со стенозом пищевода на фоне рубцовых стриктур пациенту выполнялись неоднократные баллонные дилатации и стентирование пищевода. Однако через 2 месяца была выявлена миграция стента. Пациент поступил в хирургическое отделение для определения тактики лечения.

Важно отметить, что пациент имеет подтвержденный диагноз первичного гипопаратиреоза (ПГПТ), по поводу которого врачебным консилиумом было принято решение в качестве первого этапа провести тотальную паратиреоидэктомию: выполнено удаление 5 измененных околощитовидных желез, развился послеоперационный гипопаратиреоз, назначено лечение. На второй день госпитализации в ГКБ им. В. П. Демихова (в рамках которой проводилось бужирование пищевода по поводу стеноза, см. выше) у пациента в кровати развился тонико-клонический припадок с потерей сознания, пеной изо рта. В связи с выявленной гипокальциемией в стационаре проводилась терапия препаратами кальция для парентерального введения. После стабилизации состояния пациент был переведен на пероральный прием препаратов кальция, также ему были рекомендованы препараты магния, учитывая наличие гипомагниемии (вероятно, на фоне длительного приема препаратов ИПП).

Следует отметить, что пациент в течение 8 лет наблюдается по поводу макроаденомы гипофиза. Рекомендованы терапия каберголином 0,5 мг в неделю и динамический мониторинг. Для подтверждения синдромальной формы патологии, учитывая мультифокальный характер поражения, выполнено секвенирование гена MEN1: обнаружена дупликация одного нуклеотида в гетерозиготном состоянии, патогенная.

Выводы на основании описания клинического случая синдрома Золлингера – Эллисона в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий I типа

На примере приведенного клинического случая показаны сложности ведения пациентов с синдромом МЭН-1, связанные с полиорганным поражением и зачастую взаимоусугубляющим влиянием патологических состояний у одного пациента. Важное значение имеет раннее выявление характерных компонентов синдрома для своевременного лечения и профилактики осложнений. Сочетание нескольких эндокринных расстройств позволяет заподозрить синдромальные формы расстройств, которые требуют комплексного обследования и лечения. Скрининг мутаций в гене MEN1 необходимо проводить у следующих пациентов: с двумя и более опухолями, характерными для синдрома МЭН-1 (при манифестации множественного поражения эндокринных желез в возрасте до 30 лет мутации гена MEN1 выявляются в 100 % случаев); с множественными опухолями околощитовидных желез; с манифестацией ПГПТ в возрасте до 40 лет; с истинным рецидивом ПГПТ после радикального оперативного лечения; с гастриномой или множественными панкреатическими опухолями (в любом возрасте); с семейным изолированным гиперпаратиреозом; у родственников первой линии пациента с верифицированной генетической мутацией MEN1.