Основные характеристики синдрома Кабуки
Синдром Кабуки — редкое генетическое заболевание, распространенность которого варьирует от 1 случая на 32 тыс. человек в азиатской популяции до 1 случая на 86 тыс. человек в европейской популяции. При аутосомно-доминантном типе наследования патогенные мутации в гене KMT2D приводят к развитию синдрома Кабуки 1-го типа. Патогенные мутации в гене KDM6A ответственны за синдром Кабуки типа 2, связанный с Х-сцепленным рецессивным типом заболевания. Заболевание проявляется рецидивирующими бактериальными инфекциями, характерными чертами лица (схожесть с гримом японского театра Кабуки), гипогаммаглобулинемией, чаще всего с выраженной непрогрессирующей умственной отсталостью.
Описание клинического случая синдрома Кабуки у ребенка 18 месяцев
Педиатры из Тверского государственного медицинского университета представляют ребенка мужского пола, родившегося от третей беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины, от вторых срочных физиологических родов, с весом при рождении 3290 г, длиной тела 54 см, оценкой по Апгар 9/9 баллов. Вакцинирован против туберкулеза и гепатита B в роддоме; вторая вакцинация против гепатита B в 1 мес. До 14 мес. развивался согласно физиологическим нормам. Наследственность не была отягощена.
Первый эпизод респираторной вирусной инфекции, осложненной отитом, ребенок перенес в возрасте 3 мес. В 14 мес. появились симптомы острого гнойного конъюнктивита, фарингита, ринита. Проводимая терапия была без положительной динамики. Позднее присоединились осиплость голоса, малопродуктивный кашель. В 16 мес. мать обратила внимание на шаткую походку, мышечную слабость, сниженную двигательную активность, периодические навязчивые движения кистями рук, сонливость. Сестрой матери ребенка (психиатр) было заподозрено расстройство аутического спектра (РАС).
Авторы сообщения обращают внимание, что лечение антибиотиками (амоксиклав, азитромицин) и муколитиками было не эффективно, сохранялись гнойный конъюнктивит, ринит, кашель, присоединился колит. От момента начала заболевания потеря массы тела составила 2 кг. В 18 мес. впервые поднялась Т тела до 38°С, проведено КТ грудной клетки, по результатам которого ребенка госпитализировали с диагнозом: двусторонняя пневмония, гнойный левосторонний отит, конъюнктивит, увеит, колит.
При осмотре в отделении обращали на себя внимание особенности фенотипа: гипертрихоз, антимонголоидный разрез глаз со слегка удлиненными глазными щелями, низкая линия роста волос, короткая шея с крыловидными складками, диспластические низкорасположенные ушные раковины нормального размера, брахидактилия. Лабораторно выявили повышение показателей острофазового воспаления, анемию, снижение уровня альбуминов, повышение уровней печеночных ферментов в 6–7 раз. При проведении ЭхоКГ выявили дефект средней части межпредсердной перегородки, выпот в полости перикарда. При повторной КТ обнаружены признаки гранулематозного лимфоцитарного интерстициального заболевания легких, фиброз, бронхоэктазы единичные. При биопсии ткани левого легкого выявлена массивная перибронхиальная инфильтрация В-лимфоцитами, а также скопления Т лимфоцитов и макрофагов, что характерно для гранулематозного процесса. Следует отметить, что гранулематозное лимфоцитарное интерстициальное заболевание легких является редким тяжелым неинфекционным поражением легких, связанным с общим вариабельным иммунодефицитом.
В связи со слабоположительной динамикой в ответ на массивную антибактериальную терапию и с результатами биопсии легкого, был заподозрен иммунодефицит, который подтвердили методом иммунофенотипирования. Был диагностирован синдром врожденного комбинированного иммунодефицита с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток и NK-клеток и возникшее на этом фоне гранулематозно-лимфоцитарное интерстициальное заболевание легких. Полноэкзомное секвенирование ДНК выявило ранее не описанный в литературе вариант мутации в гетерозиготном состоянии в экзоне 24 из 55 гена KMT2D, приводящий к делеции одной аминокислоты без сдвига рамки считывания. Через 6 мес. от начала наблюдения у ребенка появилась тенденция к снижению уровня сывороточного IgG до 6,8 г/л, что потребовало назначения заместительной терапии.
Выводы на основании описания клинического случая синдрома Кабуки у ребенка
Авторы подчеркивают, что в литературе практически не описаны случаи синдрома Кабуки у детей раннего возраста, а имеющиеся базируются на наличии характерных, ранее описанных мутаций в гене KMT2D. Особенностью представленного клинического случая является отсутствие снижения уровня гамма-глобулина в начале наблюдения при наличии выраженного Т- и NK-клеточного иммунодефицита, нарушений на уровне гранулоцитарного ростка. Скорее всего, данные изменения не успели сформироваться, так как заболевание было обнаружено рано.
Авторы отмечают, что на момент публикации сообщения, пациенту проводится заместительная терапия гамма-глобулином, на фоне которой не отмечается повышения частоты и тяжести инфекционных эпизодов.
Таким образом, у детей в возрасте до 2 лет с выраженной гипотрофией синдром Кабуки может представлять трудности в диагностике в связи с отсутствием у них классически сформированных фенотипических признаков. Ориентиром могут служить наличие у ребенка ментальных нарушений, аномалий развития внутренних органов и нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунной системы.