Понятие «гетеротопическая беременность»

Гетеротопическая беременность — состояние, при котором маточная и внематочная беременности развиваются одновременно, — редкая патология с частотой один случай на 30 000 спонтанных беременностей. Однако в последнее время проблема становится все более актуальной в связи с применением стимуляции яичников и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при лечении бесплодия. К факторам риска эктопического прикрепления плодного яйца относят воспалительные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства и спаечный процесс органов малого таза, экстракорпоральное оплодотворение, внутриматочная контрацепция, эктопическая беременность в анамнезе, эндометриоз, возраст женщины старше 35 лет, курение. Основой патогенеза является нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки, что приводит к ее эктопическому прикреплению.

Описание клинического случая спонтанной гетеротопической беременности

Специалисты кафедры акушерства и гинекологии Ростовского государственного медицинского университета представляют пациентку 27 лет, доставленную бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы на 25-й день менструального цикла с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в прямую кишку, беспокоящие в течение 12 дней. Из анамнеза стало известно, что последняя менструация у пациентки началась с задержкой на 7 дней; беременности, гинекологические заболевания, применение ВРТ больная отрицала. При осмотре наблюдали увеличение и болезненность правых придатков матки. Стрип-тест на определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в моче был положительным. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) визуализировали свободную жидкость в позадиматочном пространстве, эндометрий, типичный для лютеиновой фазы цикла, плодное яйцо в полости матки отсутствовало. При пункции заднего свода влагалища было получено около 10 мл темной крови, что позволило предположить наличие внутрибрюшного кровотечения. В связи с типичной картиной внематочной беременности проведена экстренная лапароскопия, в ходе которой обнаружили измененную правую маточную трубу (размерами 8 х 6 х 4 см, синюшно-багрового цвета с плодным яйцом в интерстициальном отделе). В ходе операции была выполнена правосторонняя сальпингэктомия, разъединение спаек, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки послеоперационного периода.

На 40-й день после выписки (74-й день аменореи) пациентка обратилась к участковому гинекологу. При ультразвуковом исследовании выявлена седловидная форма матки, неполная перегородка полости матки, а также развивающаяся маточная беременность с размерами плодного яйца, соответствующими 10-недельному сроку. В дальнейшем маточная беременность протекала с явлениями раннего токсикоза легкой степени. При УЗИ на сроке 11 недель в правой части седловидной матки с неполной перегородкой визуализировалось развивающееся плодное яйцо с размерами эмбриона, соответствующими сроку беременности. Беременность завершилась естественным родоразрешением в головном предлежании без осложнений в срок 40 недель 2 дня (новорожденный мальчик массой 3170 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте и 10 баллов на пятой). Послеродовое восстановление прошло без каких-либо осложнений.

Обсуждение клинического случая спонтанной гетеротопической беременности

В приведенном клиническом случае эктопическое прикрепление плодного яйца произошло в правой маточной трубе, размеры обнаруженного при лапароскопической операции плодного яйца свидетельствовали о гестационном сроке около 6–7 недель, что указывает на оплодотворение в предыдущем менструальном цикле (т. к. оперативное вмешательство было выполнено на 25-й день цикла). Однако текущий на момент оперативного вмешательства менструальный цикл также оказался фертильным, т. к. диагностированная в последующем маточная беременность развивалась соответственно сроку аменореи. Следовательно, оплодотворение и внутриматочная имплантация плодного яйца произошли после относительно нормальной менструации (прошедшей на фоне развивающейся внематочной беременности с задержкой на неделю). Интересен тот факт, что маточная беременность развивалась также в правой половине матки, о чем свидетельствуют данные УЗИ. По-видимому, предрасполагающим фактором к возникновению гетеротопической беременности в данном случае стала врожденная аномалия строения матки (седловидная форма в сочетании с неполной внутриматочной перегородкой).

Авторы сообщения считают достаточно необычным то, что овуляция с последующим оплодотворением и развитием беременности происходила унилатерально (справа) в двух последовательных менструальных циклах. Особого внимания заслуживает сложность постановки диагноза связи с тем, что первоначально была диагностирована эктопическая беременность, ставшая фоном для наступления маточной.

Важно помнить, что своевременная диагностика гетеротопической беременности и оптимальная лечебная тактика обеспечивают благоприятный исход для матери и плода.