Лекарственно-индуцированные миопатии

Клинические проявления лекарственно-индуцированных миопатий варьируют от миалгий (для которых характерны боль, ощущение напряжения и судороги в мышцах, боль в сухожилиях, с возможной мышечной слабостью, без повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК)) до тяжелой миопатии с прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией мышц. Мышечные симптомы — наиболее частые нежелательные явления при использовании статинов. Классификация Европейского общества атеросклероза выделяет в качестве фенотипов «статин-индуцированной миопатии» (СИМ), помимо изолированного повышения КФК или только мышечных симптомов, миалгию (при повышении КФК в 4 раза от верхней границы нормы (ВГН)), миозит или миопатию (при повышении КФК более чем в 10 раз от ВГН), и рабдомиолиз (РМ) (повышение КФК более чем в 40 раз от ВГН при наличии почечного повреждения или миоглобинурии). Несомненно, основным фактором риска как СИМ, так и РМ, является сочетание статинов с препаратами, влияющими на их метаболизм за счет подавления работы ферментных систем: ингибиторами протеаз, макролидами, азолами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, гемфиброзилом, циклоспорином, антидепрессантами, амиодароном, фенофибратом, а также эзетимибом.

Описание клинического случая рабдомиолиза — осложнения терапии статинами

Специалисты Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова представляют пациентку 83 лет, госпитализированную в стационар с жалобами на выраженную слабость в нижних конечностях вплоть до невозможности вставать и передвигаться, слабость в руках, боль в мышцах верхних и нижних конечностей, боль в спине, отсутствие аппетита, появление «синяков» на коже. Длительно страдает артериальной гипертензией, получает антигипертензивную терапию, при домашнем самоконтроле последнее время артериальное давление (АД) в целевом диапазоне. В течение 4 лет беспокоят ангинозные приступы, соответствующие стенокардии II функционального класса. За 3 года до настоящего обращения пациентка перенесла транзиторную ишемическую атаку, в составе комплексной терапии был назначен аторвастатин 20 мг/сут; в дальнейшем больная самостоятельно чередовала прием аторвастатина и розувастатина в умеренных дозах. За месяц до настоящего обращения женщину госпитализировали с острым инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка (ЛЖ) с подъемом сегмента ST, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью. При коронароангиографии было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, выполнена ангиопластика устья передней нисходящей артерии, имплантация стента с лекарственным покрытием. Пациенту выписали с рекомендациями продолжения двойной антитромбоцитарной терапии, доза розувастатина составила 40 мг/сут. Через некоторое время после выписки больная стала отмечать прогрессирующую слабость, боль в руках и (в большей степени) ногах, появление «синяков» на теле, самостоятельно обратилась в стационар.

При осмотре в стационаре обращали на себя внимание множественные мелкие «отцветающие» экхимозы на коже в области левых лучезапястного и коленного суставов, приглушение сердечных тонов. При лабораторном обследовании были значительно повышены ферменты цитолиза и КФК (>130-кратного превышения ВГН). В дальнейшем наблюдали снижение темпов диуреза и скорости клубочковой фильтрации, лабораторные признаками поражения печени. Был заподозрен РМ, вызванный приемом статина и осложненный развитием острого почечного повреждения (ОПП), а также лекарственный гепатит. Прием статина прекращен, пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии, где провели сеанс продленной вено-венозной гемодиафильтрации, позволивший добиться положительной динамики. Впоследствии женщину выписали в удовлетворительном состоянии; через 3 недели после выписки при телефонном контакте пациентка сообщила о хорошем самочувствии, полном восстановлении физической активности.

Выводы на основании описания клинического случая рабдомиолиза — осложнения терапии статинами

В заключение авторы обращают внимание, что при достаточно высокой частоте «мышечных» жалоб у пациентов, принимающих статины, частота истинного миозита и тем более РМ, достаточно мала. Тем неожиданней может стать тяжесть и скорость его развития, как и в представленном клиническом наблюдении. Необходимо отметить, что розувастатин не является самым частым «виновником» развития данного осложнения. Так, в сравнительном фармако-эпидемиологическом исследовании розувастатин был на третьем месте после симвастатина и аторвастатина. Из принимаемых пациенткой лекарственных препаратов в фокусе внимания авторов, прежде всего, оказался тикагрелор. Среди возможных механизмов взаимодействия его со статинами рассматривают: неблагоприятное влияние тикагрелора на почечную функцию, что может снижать элиминацию статинов; конкуренцию препаратов на уровне транспортеров, полиморфизм генов, кодирующих метаболические ферменты.

Таким образом, важно понимать, что необходимость широкого применения высокоинтенсивной статинотерапии, часто сопровождающейся одновременным использованием тикагрелора, требует осторожности в отношении безопасности лечения, особенно у пожилых пациентов.