Иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) и беременность

Известно, что наличие и активность ИВРЗ может влиять на течение беременности, при этом беременность, сопровождающаяся изменением общего гормонального фона, нередко является фактором нарастания активности ИВРЗ. К тому же часть пациенток принимает препараты с потенциальным тератогенным эффектом (метотрексат, лефлуномид) или истощающие овариальный резерв (циклофосфамид).

По мнению ряда авторов, пациенты с ИВРЗ недостаточно часто прибегают к эффективной контрацепции. Наиболее распространен барьерный метод с использованием презерватива, эффективность которого при идеальном применении достигает 98 %, а в реальной практике — 85 %. Недостаточное использование эффективных средств контрацепции может быть связано с несколькими факторами. Подбор эффективной терапии ИВРЗ может отодвигать на второй план обсуждение репродуктивных проблем; либо ревматолог может предполагать, что этот вопрос будет решаться с гинекологом. Другим важным фактором может быть ограниченность времени, отводимого на консультацию ревматолога в амбулаторных условиях, или недостаточное знание данной проблемы.

Риск обострения ревматического заболевания

Несмотря на определенные опасения, связанные с риском обострения СКВ при назначении эстрогенсодержащих контрацептивов, результаты исследований пока не подтверждают данную гипотезу. Так, анализ безопасности применения эстрогенов у пациенток с неактивной или стабильно активной системной красной волчанкой (СКВ), не имевших в анамнезе тромбозов и позитивности, показал, что трехфазный комбинированный оральный контрацептив (КОК) в течение двенадцати 28-дневных циклов не приводил к увеличению частоты обострений заболевания по сравнению с группой плацебо. Однако, несмотря на оптимистичные результаты представленных работ, применение КОК по-прежнему должно быть персонифицированным, при этом обязательным условием их назначения является стабильно низкая активность ИВРЗ.

Риск тромботических осложнений

Наличие антител к фосфолипидам (аФЛ) остается наиболее значимым фактором риска тромбозов у пациентов с ИВЗР. Другими значимыми факторами риска являются наследственные тромбофилии, особенно мутация в гене F5 (мутация Лейден) или протромбина, а также беременность, нефротический синдром, курение. Установлено, что назначение КОК пациенткам с СКВ, имеющим повышенный риск тромбообразования, увеличивает шанс развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) в 3 раза. Применение контрацептивов, содержащих только гестагены, сопровождается меньшим риском тромбообразования по сравнению с комбинированными препаратами. Существуют пролонгированные гестагенсодержащие контрацептивы с иным путем введения. Депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) вводится подкожно или внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Важно знать, что в исследованиях наблюдали значимое увеличение риска ВТЭ на фоне приема ДМПА, что может быть обусловлено более высокими дозами гестагена в этом контрацептиве. Прием таблетированных гестагенов не увеличивал риск ВТЭ. Тем не менее отсутствие достаточной информации об использовании гестагенсодержащих контрацептивов, особенно у позитивных по аФЛ пациенток, не позволяет рекомендовать данный вид контрацепции в более расширенном виде, чем КОК.

Позиция ACR (American College of Rheumatology) и EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology)

В рекомендациях EULAR 2017 года, посвященных тактике ведения женщин с СКВ и/или АФС, планирующих беременность, беременных или в перименопаузе, допускается применение внутриматочных негормональных контрацептивов независимо от текущего статуса ИВРЗ, в то время как ВМС, содержащих левоноргестрел (ЛНГ), — только при потенциальной пользе местного высвобождения ЛНГ. Отмечается безопасность КОК и гестагенсодержащих контрацептивов при неактивной или устойчиво активной СКВ при отсутствии аФЛ. При позитивности по аФЛ гормональная контрацепция не показана.

В рекомендациях ACR наличии аФЛ предлагается отдавать предпочтение ВМС, в том числе гестагенсодержащим. Назначение КОК строго не рекомендуется. При отсутствии аФЛ допускается применение большинства описанных выше методов контрацепции, в том числе КОК. Однако отмечается, что при СКВ следует избегать назначения трансдермальных пластырей с эстрогенами (из-за большего высвобождения эстрогенов и более высокого риска обострения СКВ). При умеренной и высокой активности СКВ, особенно у больных с нефритом, преимущество отдается не содержащим эстроген средствам контрацепции.

Таким образом, решение о назначении эстрогенсодержащих контрацептивов должно соотноситься с риском обострения ИВРЗ и наличием аФЛ. Перспективными направлениями дальнейших исследований могут быть популяционное изучение применения контрацепции, а также оценка влияния эстетролсодержащего контрацептива на систему гемостаза у женщин с ИВРЗ.