Причины злоупотребления антибактериальными препаратами
К факторам, которые ведут к злоупотреблению лекарственными средствами, относят низкую прогностическую ценность клинических признаков для дифференциации вирусной и бактериальной инфекции; отсутствие простых и недорогих лабораторных тестов для этиологической диагностики инфекций верхних дыхательных путей; ложные ожидания того, что антибактериальные препараты (АБП), используемые при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, позволят предупредить осложнения.
Специалисты ДГКБ святого Владимира и Федерального научно-клинического центра здоровья детей и подростков ФМБА (г. Москва) представили алгоритмы диагностики и терапии острой патологии верхних дыхательных путей на клинических примерах.
Острый средний отит (ОСО)
Авторы представляют девочку 3,5 лет, чьи родители обратились к педиатру с жалобами на высокую лихорадку, боль в области правого уха. Из анамнеза примечательно, что девочка с 3 лет посещает детский сад, и с этих пор часто болеет ОРИ, в частности, 3 месяца назад перенесла острый правосторонний катаральный отит, получала симптоматическую терапию с хорошим эффектом. Настоящее заболевание в течение недели. Педиатром диагностирован острый назофарингит, назначена симптоматическая терапия. На 3-и сутки состояние ухудшилось, повысилась температура до 38,5°С, появилась резкая боль в области правого уха, из носа — слизисто-гнойные выделения. На основании данных анамнеза, осмотра, проведенного обследования ребенку был установлен диагноз «острый правосторонний средний отит; острый ринит; гипертрофия небных и глоточных миндалин; аденоидит». В клиническом анализе крови у пациентки был выявлен высокий лейкоцитоз и повышение нейтрофилов до 79%. Таким образом, рецидивирующий ОСО, клиническая картина заболевания с ухудшением состояния в течение 72 ч, наличие гипертрофии глоточных миндалин явились факторами риска неблагоприятного течения и вероятности бактериального воспаления у пациентки. S. pneumoniae является наиболее распространенным возбудителем ОСО у детей. В соответствии с национальными рекомендациями в целях преодоления распространения антибиотикорезистентных штаммов пневмококка стартовым АБП при ОСО является амоксициллин в стандартной дозировке из расчета 45–60 мг/кг/сут в течение 7 дней.
Острый риносинусит
Жалобами пациентки 9 лет, обратившейся к аллергологу, были заложенность носа, головная боль, тяжесть в области лба и щек. Согласно данным анамнеза, с 4 лет ребенка беспокоят явления риноконъюнктивита в весенне-летний период: выявлена сенсибилизация к пыльце березы. Настоящее заболевание продолжается в течение 4 недель (зимний период). На фоне нормальной температуры у ребенка появилась заложенность носа, ринорея, по поводу которых педиатром были назначены антигистаминные препараты, деконгестанты, топические глюкокортикоиды без эффекта. Головная боль, тяжесть в области лба, проекции верхнечелюстных пазух появились за несколько дней до приема. При осмотре обращали на себя внимание Т тела 37,5°С, резко затрудненное носовое дыхание, гнойное отделяемое из носа. По результатам рентгенограммы придаточных носовых пазух у ребенка были выявлены признаки воспаления верхнечелюстных пазух и фронтальной пазухи справа. Данные клинического анализа крови подтвердили бактериальную инфекцию: лейкоцитоз, гранулоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов. Так как прием иммуносупрессивных препаратов (топические глюкокортикоиды) является фактором риска наличия лекарственно-устойчивых микроорганизмов, пациентке показан амоксициллина/клавуланат в стандартной дозировке (40–60 мг/кг/сут по амоксициллину) в течение 7 дней.
Острый тонзиллофарингит (ОТФ)
Родители мальчика 5 лет обратились к педиатру с жалобами на высокую лихорадку и боль в горле в течение 3 дней. При осмотре кожные покровы бледные, в пероральной области эрозии, гиперемия, желтые корочки. Слизистые влажные, яркая гиперемия дужек, гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки. Небные миндалины увеличены, рыхлые, ярко гиперемированные, налетов нет, гипертрофия 2-й степени. В области мягкого неба и язычка выявлена петехиальная энантема. При пальпации определяются увеличенные до 1,5 см множественные подчелюстные лимфоузлы. В данном случае данные осмотра позволяют поставить диагноз ОТФ. Выбор тактики лечения ОТФ представляет собой ответственную задачу. В описываемом клиническом случае такие данные, как возраст ребенка (5 лет), отсутствие катаральных явлений, наличие выраженного синдрома интоксикации, кожные проявления по типу стрептодермии, картина тонзиллофарингита и наличие петехиальной энантемы, реакция регионарных лимфоузлов с большой вероятностью свидетельствуют о стрептококковом генезе заболевания. С помощью экспресс-теста был идентифицирован антиген S. pyogenes. Ребенку был рекомендован амоксициллин в дозе 250 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.
У всех представленных пациентов эффективность терапии определялась клиническим улучшением: уменьшением синдрома интоксикации, катарально-респираторного синдрома, а также улучшением лабораторных показателей.