В России у женщин репродуктивного возраста гипотиреоз встречается в 2–3% случаев. Первичный гипотиреоз, обусловленный выработкой аутоантител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), регистрируется в 90–95% случаев.

Другие причины первичного гипотиреоза:

• тяжелый йодный дефицит;
• лечение радиоактивным йодом;
• врожденная гипоплазия щитовидной железы (ЩЖ);
• прием лекарственных препаратов (литий, амиодарон);
• послеоперационный гипотиреоз и т. д.

В Российской Федерации средняя распространенность гипотиреоза у беременных составляет 4%. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) необходима, если ТТГ > 2,5 мЕД/л и титр АТ-ТПО > 100 МЕ/мл или ТТГ > 4 мЕД/л и титр АТ-ТПО < 100 МЕ/мл. Гипотиреоз у беременных является предиктором многих осложнений как в период беременности, так и в период родов.

Осложнения беременности и родов, ассоциированные с гипотиреозом:

• задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода;
• анемия;
• гестационный сахарный диабет (ГСД);
• самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности;
• гестозы;
• нарушение фетоплацентарного кровотока;
• хроническая гипоксия плода;
• фетальная макросомия;
• многоводие;
• преждевременные роды;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
• аномалии родовой деятельности;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).

Наиболее часто в период беременности диагностируется субклинический гипотиреоз (СГТ), характеризующийся повышением уровня ТТГ > 2,5 мЕД/л без гипотироксинемии (свободный Т4 в пределах нормы — 10,0–19,7 пмоль/л). Данное состояние требует обязательного назначения ЗГТ (левотироксина натрия). Также одной из причин СГТ может быть тяжелый недостаток йода во время беременности.

Так, более чем в 30 субъектах РФ у населения отмечается легкий дефицит йода, концентрация йода в моче составляет от 50 до 99 мкг/л при норме 100–200 мкг/л. Адекватное восполнение запасов йода в организме позволит избежать СГТ в период беременности и врожденного гипотиреоза. Профилактическая норма йода для беременных и кормящих женщин — 250 мкг в сутки.

Авторы исследования изучили особенности течения беременности и родов у 37 женщин с первичным гипотиреозом. Критерии включения: пациентки с первичным гипотиреозом, вызванным АИТ и СГТ, который был диагностирован во время беременности и до ее наступления, с уровнем ТТГ в I триместре (на 12-й неделе беременности) > 2,5 мЕД/л. Для диагностики функционального состояния ЩЖ у всех беременных определяли уровень ТТГ и титр АТ-ТПО на 12–13-й неделе беременности.

При изучении 37 историй родов пациенток с заболеваниями ЩЖ были выявлены следующие заболевания:

• впервые выявленный СГТ — у 18 (48,6%),
• АИТ — у 7 (18,9%);
• диффузный эндемический зоб — у 5 (13,5%);
• скомпенсированный диффузный токсический зоб — у 5 (13,5%);
• узловой зоб 1-й степени — у 2 (5,4%);
• патология ЩЖ была диагностирована до беременности у 12 (32,4%) женщин, во время беременности — у 25 (67,6%) женщин.

В основную группу (n = 25) были включены пациентки с СГТ и АИТ. Средний возраст беременных этой группы составил 26,6 ± 4,6 лет, среднее число беременностей — 2,69 ± 0,76, среднее число родов — 2,09 ± 0,45. У всех пациенток роды были своевременными — с 37,1 по 41,6 нед.

Уровень ТТГ в группе пациенток с гипотиреозом в I триместре беременности составил 3,06 ± 0,36 мЕД/л. ЗГТ была показана 7 (28%) пациенткам с диагнозом АИТ, средняя доза L-тироксина составила 50 мкг/сутки. Каждые 10 недель повторно измеряли уровень ТТГ с последующей корректировкой дозы.

В основной группе СГТ был обнаружен у 18 (48,6%) пациенток в I триместре беременности в результате скрининга. ЗГТ при СГТ не применяли. Всем пациенткам из основной группы был назначен калия йодид 200 мкг/сутки на протяжении всего периода беременности и лактации.

В группу контроля (n = 25) включены пациентки без заболеваний ЩЖ. Средний возраст беременных составил 30,2 ± 4,0 лет, среднее число беременностей — 1,36 ± 0,27, среднее число родов — 1,34 ± 0,22, средний срок родоразрешения — 38,37 ± 1,14 нед.

По результатам анализа истории родов у пациенток были выявлены следующие осложнения во время беременности и родов: Основная группа Контрольная группа Истмико-цервикальная недостаточность – 20% Плацентарные нарушения 4% 4% Многоводие 4% 8% ГСД 32% 16% Гестационная гипертония 8% 8% Железодефицитная анемия 1-й степени 12% 48% Миопия слабой степени 12% 24% Варикозное расширение вен нижних конечностей 8% – Преэклампсия 4% 4% ПРПО 12% 8% Аномалии родовой деятельности 8% – Предлежание петель пуповины 4% – Ножное предлежание 4% 4% Крупный плод (средняя масса — 4320 г) 12% – Разрыв промежности 1-й степени 16% 12%

Оперативное родоразрешение — операция кесарева сечения (ОКС) в нижнем маточном сегменте в основной группе была выполнена 9 (36%) пациенткам, в контрольной группе — 8 (32%) женщинам.

В результате анализа историй родов ожирение, диагностированное до беременности, было выявлено у 12 (48%) пациенток в основной группе и у 1 (4%) женщины в контрольной группе. В основной группе ожирение 1-й степени (среднее значение ИМТ = 32,3 кг/м2) зарегистрировано у 9 (36%) пациенток; ожирение 2-й степени (среднее значение ИМТ = 36,4 кг/м2) — у 2 (8%) пациенток; ожирение 3-й степени (среднее значение ИМТ = 40,8 кг/м2) — у 1 (4%) пациентки.

Состояние новорожденных было оценено дважды с помощью шкалы Апгар. На 1-й минуте средний балл в основной группе составил 9,0 ± 0,4, в контрольной группе — 9,2 ±0,2; на 5-й минуте средний балл по шкале Апгар в основной группе составил 9,08 ± 0,27, в контрольной группе — 9,6 ± 0,5. По данным результатам можно отнести новорожденных к группе здоровых, не испытывающих гипоксию.

Средняя масса тела (3560,9 ± 332,65 г) и рост (52,0 ± 0,48 см) новорожденных в основной группе по центильным таблицам соответствовал средним значениям (интервал 50–75%).

Заключение

Наиболее частой патологией ЩЖ в период беременности у женщин является первичный гипотиреоз (67,5%), обусловленный АИТ и СГТ. В ходе исследования у беременных не было выявлено значимого роста титра АТ-ТПО, поэтому, возможно, превалирующей причиной стал йодный дефицит, связанный с высокими потребностями в ионах йода во время беременности.

К наиболее частым осложнениям беременности и родов при первичном гипотиреозе можно отнести ГСД, анемию 1-й степени, крупный плод, ПРПО, разрыв промежности 1-й степени. Перинатальные исходы у женщин с первичным гипотиреозом были благоприятные. Средний балл по шкале Апгар составил 9,0 ± 0,4.

На основании полученных данных, авторы считают, что для своевременной диагностики гипотиреоза у беременных необходимо определять уровень ТТГ на 10–12-й неделе беременности. Если уровень ТТГ > 2,5 мЕД/л, то необходимо направить пациентку к эндокринологу и исследовать титр АТ-ТПО, рассмотреть вопрос о ЗГТ.

Кроме того, все беременные, а в дальнейшем и кормящие женщины, проживающие в йододефицитных регионах, нуждаются в адекватных профилактических дозах калия йодида для предотвращения гипотиреоза матери и плода.

Авторы отмечают, что своевременная диагностика и компенсация гипотиреоза препаратами ЗГТ и препаратами йода, прогнозирование возможных и коррекция выявленных осложнений — это основные пути к достижению благополучного исхода беременности и родов для матери и плода.