Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ, или гемофагоцитарный синдром (ГФС)) — острое или подострое жизнеугрожающее заболевание, которое характеризуется гиперактивацией иммунной системы, приводящей к нерегулируемой выработке цитотоксических Т-лимфоцитов, естественных клеток-киллеров (NK-клеток) и макрофагов, что клинически проявляется поражением различных систем и органов. Наиболее распространенными симптомами ГЛГ являются лихорадка, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, цитопения; общепринятым является выделение двух основных форм ГЛГ: первичной (семейной) и вторичной. Большинство случаев вторичного ГЛГ связано с инфекционными агентами, аутоиммунными заболеваниями, а также злокачественными новообразованиями. Основными инфекционными агентами, способными спровоцировать вторичный ГЛГ, являются герпес-вирусы, причем вирус Эпштейна – Барр (EBV) является наиболее распространенным инфекционным триггером. Общая тактика лечения вторичного ГЛГ, ассоциированного с инфекционным заболеванием, заключается в комбинации этиотропной терапии с иммуносупрессивной терапией. Однако следует помнить, что иммуносупрессивная терапия может ухудшить течение инфекционного процесса, в связи с чем может быть добавлена инфузия внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) в высоких дозах (2–3 г/кг/курс). Специалисты Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (ВМедА, Санкт-Петербург) представили клинический случай пациента со вторичным гемофагоцитарным синдромом, ассоциированным с аденовирусной инфекцией.
Описание клинического случая вторичного гемофагоцитарного синдрома, ассоциированного с аденовирусной инфекцией
Пациент в возрасте 17 лет 8 месяцев обратился в клинику инфекционных болезней ВМедА в первый день заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, общую слабость, заложенность носа, першение в горле, малопродуктивный кашель. По результатам осмотра диагностировано острое респираторное заболевание по типу ринофарингита средней степени тяжести. На третьи сутки симптоматической терапии основного заболевания, в связи с отсутствием положительной динамики, проведено дополнительное обследование: на рентгенограмме органов грудной клетки (Rg ОГК) выявлены инфильтративные изменения в S10 правого легкого. В клиническом анализе крови отмечена лейкопения с сохраняющимся выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Назначена антибактериальная терапия (амоксициллин + клавулановая кислота 875+125 мг 2 раза в сутки). Однако на пятые сутки болезни появились признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН) ( SpO2 — 92-93 %), фебрильная лихорадка, диарея, в крови — повышение острофазных воспалительных показателей (С-реактивного белка до 144,9 мг/л, прокальцитонина до 4,64 нг/мл), а также креатинина до 120 мкмоль/л, мочевины до 16 ммоль/л. При компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) выявлена правосторонняя нижнедолевая сливная альвеолярная пневмоническая инфильтрация, правосторонний гидроторакс. Пациента перевели в ОРИТ, выполнили бронхоскопию с забором бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ), в котором впоследствии обнаружили S. Salivarius, P. aeruginosa. Методом ПЦР выявлена ДНК аденовируса. В связи с неэффективностью проводимой антибактериальной терапии выполнена ее замена на цефтаролина фосамил (600 мг 2 раза в сутки) и левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки). Однако сохранялась стойкая фебрильная лихорадка, нарастали признаки астенического синдрома и ОДН; лабораторно — прогрессировали цитопения и повышение активности сывороточных аминотрансфераз.
По результатам исследования аспирата костного мозга выявлены характерные признаки ГЛГ: выраженная активация макрофагально-гистиоцитарной системы. Уровень ферритина в плазме составил 2499 мкг/л (5 верхних границ нормы). Пациенту на основании критериев (устойчивая лихорадка, гиперферритинемия, морфологическая картина гемофагоцитоза в костном мозге, цитопения, спленомегалия) и HScore
(244 из 337 баллов, 99% вероятность) установлен диагноз «вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ассоциированный с вирусной инфекцией». Пациенту начали терапию этопозидом 100 мг однократно (еtoposide — противоопухолевый препарат, полусинтетическое производное подофиллотоксина; оказывает цитотоксическое действие за счет повреждения ДНК) и ВВИГ — 2 г/кг в течение 48 часов. На 14-е сутки болезни и 7-е сутки с момента проведения специфической терапии провели повторное введение ВВИГ 1 г/кг в течение 72 часов. На 20-е сутки болезни (14-е в ОРИТ) в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения пациент был переведен в соматическое отделение, выписан из стационара на 39-е сутки.
Выводы на основании описания клинического случая
В настоящее время стратегия лечения вторичного ГЛГ до конца не ясна, что определяет необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. В заключение авторы подчеркивают, что представленный клинический случай показывает эффективность применения внутривенного иммуноглобулина в высоких дозах при ранней диагностике состояния, получение полной ремиссии без интенсивной иммуносупрессивной терапии.