Воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), могут проявляться не только кишечными симптомами, но и такими разнообразными осложнениями, как токсическая дилатация, перфорация, кровотечение, формирование абсцессов, свищей, кишечная непроходимость, перианальные поражения, а также внекишечными проявлениями (ВКП). 

К ВКП относятся поражения глаз (увеиты, эписклерит), опорно-двигательного аппарата (анкилозирующий спондилит, периферические артриты), печени (первичный склерозирующий холангит), кожи (гангренозная пиодермия, узловатая эритема) и других органов.

ВЗК и ВКП

Существует несколько классификаций внекишечных проявлений ВЗК. По патогенезу ВКП делятся на три группы:

• возникающие вследствие системной «гиперсенсибилизации» — поражения суставов, глаз, кожи, слизистой рта;
• возникающие вследствие бактериемии и антигенемии в портальной системе — поражения печени и билиарного тракта;
• возникающие вторично при длительных нарушениях в толстой кишке — анемии, электролитные расстройства.

Согласно классификации А. И. Парфенова (2004) выделяют:

• патогенетически связанные с воспалением кишечника артриты, афтозный стоматит, эписклерит, узловатую эритему и гангренозную пиодермию, которые не требуют специального лечения;
• генетически связанные с HLA-B27 анкилозирующий спондилит, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит, которые требуют специального лечения;
• связанные с нарушением всасывания мочекаменную и желчнокаменную болезни, анемию, нарушение свертывания крови и другие, которые также требуют специального лечения.

Частота ВКП у пациентов с ВЗК составляет от 20 до 74%. В когортном исследовании, проведенном в Швейцарии, у четверти пациентов ВКП выявляли до установления диагноза ВЗК. Тяжесть течения ВЗК обусловлена активно протекающими системными внекишечными проявлениями с поражением кожи, суставов, глаз, печени и желчных протоков, однако ВКП могут как проявляться в период ремиссии ВЗК, так и предшествовать установлению ВЗК.

Поражения глаз при ВЗК

По данным разных исследований, поражения глаз при ВЗК встречаются у 20–30% пациентов, чаще у пациентов с БК. 

К основным офтальмологическим проявлениям относят: 

• эписклерит (29%); 
• склерит (18%); 
• увеит — 17% (передний — 60%, панувеит — 30%), при этом увеит носит рецидивирующий характер и в 50% случаев сопровождается развитием гипопиона.

По данным K. M. Das, у 52,2% пациентов увеит был выявлен до установления диагноза ВЗК. У 26% пациентов симптомы ВКП возникали до установки диагноза ВЗК (в среднем за пять месяцев до установки — 0–25 месяцев). Также стоит отметить, что обострение увеита, как правило, сопровождается обострениями воспалительного заболевания кишечника (в 78,5% случаев). По данным ряда исследований, риск развития воспаления сосудистой оболочки глаза увеличивается до 33% при наличии симптомов поражения суставов. 

Мужчины страдают от поражения глаз чаще — в 8% случаев, женщины — в 4,7%. По данным других авторов, у 11% от общего числа пациентов с БК был выявлен увеит, заболевание кишечника у пациентов с данным поражением глазного аппарата протекало тяжелее. Более 60% пациентов с перекрестом БК и увеита составили женщины. Склерит и задний увеит чаще всего приводят к потере зрения, встречаемость указанного осложнения ограничивается 1% случаев. Имеются данные о 13 случаях заднего увеита с явлениями хориоидита до ретробульбарного неврита.

К другим глазным проявлениям можно отнести кератопатию, васкулиты сетчатки, мультифокальный хориоидит, неврит, окклюзии сосудов сетчатки. Такие орбитальные проявления, как миозит, дакриоаденит, поражение орбитальной клетчатки, относятся к наиболее редким и носят спорадический характер, поэтому оценить частоту их встречаемости очень сложно.

Патогенез поражения глаз

Патогенез воспалительных заболеваний глаз при ВЗК изучен недостаточно. На моделях мышей было показано, что ретиноспецифичные Т-клетки, которые вызывают воспаление увеального тракта, нуждаются в активации микробиотой кишечника, вероятно, в результате перекрестной реактивации бактериальных антигенов, что подтверждает непосредственную взаимосвязь между микробиотой кишечника, распознаванием своих антигенов и воспалением в других органах. Однако специфичность антигенов Т-клеток, ответственных за ВКП у людей, практически не изучена. Вероятная взаимосвязь между активностью ВЗК и воспалением в других органах представлена разнообразием ВКП. В аспекте хоминга лимфоцитов тесную взаимосвязь между воспалением в разных органах, например увеитом или кожными проявлениями, можно объяснить существенной ролью эффекторных клеток с короткой продолжительностью жизни.

Клиническая картина поражения глаз при ВЗК

Поражения глаз при ВЗК включают следующую симптоматическую картину: 

• боль и жжение в глазах, 
• зуд, 
• слезотечение, 
• фотофобия, 
• отек и гиперемия, 
• снижение остроты зрения. 

В конечном счете все перечисленное может приводить к слепоте.

При эписклерите воспалительный процесс затрагивает поверхностные слои склеры. Данное поражение глаз при ВЗК является наиболее часто встречаемым, а также ассоциированным с обострением БК или ЯК. Пациенты часто предъявляют жалобы на покраснение, жжение и зуд одного или обоих глаз. При склерите пациента беспокоят отечность, резкая боль и ограничение движений глазного яблока, наблюдаемые одновременно с активностью ВЗК. Одним из проявлений склерита является перфорирующая склеромаляция, которая может протекать бессимптомно и приводить к стафиломам склеры (увеличение степени эктазии, истончение стенки). При длительном течении эписклерита в 46% случаев развивается вторичная глаукома. Склеромаляция может развиться при длительном применении глюкокортикостероидов (ГКС). Нередко обострение ВЗК протекает синхронно с явлениями конъюнктивита — покраснением глаз, жжением, зудом, фотофобией, слезотечением.

Увеит может возникнуть до установления диагноза ВЗК и проявиться как во время обострения, так и в период ремиссии БК или ЯК. В большинстве случаев увеит протекает бессимптомно. Часто встречается сочетание увеита с поражениями суставов и кожи. При увеите воспаление затрагивает радужную оболочку, стекловидное тело, сетчатку, хориоидею. Продолжительное хроническое воспаление при увеите формирует внутриглазные спайки, следствием чего является возникновение глаукомы и катаракты.

Клиническая картина и диагностика увеитов при ВЗК

Клинические проявления патологии глаз включают в себя: 

• боль в глазу, которая может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва в область зубов, щеки, носа, виска и лба; 
• слезотечение, фотофобию, генерализованную головную боль; 
• снижение остроты зрения; 
• фотопсию, метаморфопсию; 
• макропсию или микропсию; 
• конъюнктивальную инъекцию;
• гиперемию радужки вплоть до изменения ее цвета; 
• ухудшение зрения, слепоту. 

У пациентов с вышеуказанными жалобами следует активно выяснять наличие таких симптомов, как диарея с примесями слизи и крови, боль в животе, тенезмы, тошнота, рвота, снижение массы тела, периферические отеки, тромбофлебиты, боль в крупных и мелких суставах, позвоночнике, появление сыпи и бляшек на коже, повышение температуры тела, выраженная общая слабость. Следует также обратить внимание на наследственный анамнез (наличие у родственников ВЗК и других иммуноопосредованных заболеваний), а также наличие у самого пациента других ранее установленных аутоиммунных заболеваний.

К необходимой лабораторной диагностике относятся прежде всего показатели крови: 

• уровень гемоглобина, 
• гематокрита, 
• лейкоцитов, 
• СОЭ, 
• С-реактивный белок, 
• общий белок, 
• альбумин, 
• электролиты, 
• показатели функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой).  

Как неинвазивный метод диагностики ВЗК может быть использован анализ кала на кальпротектин.

С целью выявления системных заболеваний, ассоциированных с поражениями глаз, назначаются такие дополнительные лабораторные анализы, как ревматоидный фактор, наличие антигена HLA-В27, HLA-В51, антистрептолизин-О, антинуклеарный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к цитруллинированному пептиду двуспиральной ДНК, к нуклеосомам, кардиолипину; антифосфолипидные антитела. 

Физикальное исследование и инструментальная диагностика включают в себя проведение общего офтальмологического осмотра: измерение остроты зрения (визометрия); измерение внутриглазного давления (офтальмотонометрия); исследование щелевой лампой структур глаза (биомикроскопия); исследование сетчатки глаза (оптическая когерентная томография); исследование сосудов глаза и зрительного нерва (флюоресцентная ангиография, биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры, УЗИ, периметрия глаза).

Лечение

Лечение поражений глаз при ВЗК должно заключаться в тесном взаимодействии специалистов — врачей-офтальмологов и гастроэнтерологов, а также проводиться с привлечением врачей других профилей — ревматологов, дерматологов, неврологов, флебологов и др. 

Такие пациенты нуждаются не только в назначении офтальмологом местной терапии, им необходим междисциплинарный подход для назначения терапии системными ГКС, топическими ГКС, иммуносупрессивной и биологической терапии. Так как в патогенезе ВЗК и ВКП, в том числе и поражения глаз, большую роль играет анти-ФНО-механизм, можно предположить достижение положительного эффекта в результате назначения препаратов-ингибиторов ФНО-α. Существуют данные, согласно которым анти-ФНО-терапия является эффективной при лечении ВЗК и ВКП. Так, инфликсимаб показал положительный эффект в 74%, адалимумаб — в 70% и цертолизумаба пэгол — в 56% случаев ВЗК и ВКП с поражением глаз. Лучшими «ответчиками» среди ВКП являлись больные ВЗК с псориазом, афтозным стоматитом, периферическим артритом, увеитом.