Острая механическая желтуха

Рутинное применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) улучшило результаты лечения больных механической желтухой. Однако процедура эндоскопического удаления конкрементов имеет ряд осложнений, которые потенциально могут ухудшить послеоперационный период. Одной из таких проблем является нарушение оттока секрета поджелудочной железы. Может произойти развитие и реактивного острого панкреатита, который может протекать по типу панкреонекроза, который хотя и развивается достаточно редко, но он угрожает жизни больных. В связи с этим одной из важнейших задач современной хирургической гепатологии является разработать стратегию по снижению числа этого осложнения. Специалисты Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х. М. Бербекова провели исследование факторов риска развития острого панкреатита после ЭРХПГ и анализ взаимосвязи с индивидуальными анатомическими особенностями и интраоперационными характеристиками.

Материалы и методы исследование факторов риска развития острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

В исследование включили 402 больных без клиники холангита и без увеличенного уровня амилазы на момент госпитализации по данным лабораторного обследования. У 39 пациентов в послеоперационном периоде отметили повышение уровня амилазы с развитием клинической картины острого панкреатита – они составили основную группу наблюдения, остальные 363 человек без осложнений вошли в группу контроля. При проведении сравнительной характеристики было отмечено то, что больные с развившейся клиникой острого панкреатита были более старшего возраста, в анамнезе уже имелись эпизоды перенесённого острого панкреатита, а также у них ранее был выявлен холедохолитиаз, по поводу которого требовалось проведение лечения. В остальном группы больных были сопоставимы.

Далее провели сравнительный анализ на основании индивидуальной анатомии гепатобилиарного соединения, а также особенностей проводимых манипуляций у пациентов. Для оценки факторов риска развития осложнений проведён факторный анализ.

Результаты исследования факторов риска развития острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Согласно результатам исследования, острый панкреатит развивался в 9,7% случаев механической желтухи у пациентов. Результаты сравнительного анализа указали на совокупность факторов анамнеза, анатомии и действий эндоскопистов во время проведения манипуляции ЭРХПГ. Часть из них невозможно было устранить, например, возраст больного и наличие в анамнезе холедохолитиаза и острого панкреатита. Другие факторы, такие как аккуратность манипуляций и возможность канюлировать проток с первой попытки лежат в плоскости хирургических навыков врача эндоскописта.

Действительно, интраоперационно были отмечены некоторые различия между манипуляциями. У больных с развившимся панкреатитом была большая частота присутствия дивертикула в области сосочка двенадцатиперстной кишки, чаще встречался общий проток и чаще происходило «прокрашивание» панкреатического протока во время манипуляции. Учитывая более сложную анатомию, количество попыток для удачной канюляции было значительно больше, что могло потенциально привести к травмированию тканей и последующему отеку их в зоне манипуляции.

Известно, что дивертикулы двенадцатиперстной кишки способствуют развитию острого панкреатита. Остаточная пища в дивертикуле сжимает желчные и панкреатические сфинктеры, вызывая сокращение, спазмы желчного сфинктера и плохое выведение желчи. Желчь и бактерии могут оставаться в дивертикуле, а это приводит к развитию папиллита двенадцатиперстной кишки, провоцирующего дискинезию сфинктера, а затем развитие острого панкреатита. Авторы настоящего исследования также указывают на взаимосвязь между наличием дивертикула и повышенным риском развития осложнений. К сожалению, это еще одна ситуация, которую невозможно контролировать.

В заключение, авторы подчеркивают, что результаты исследования доказывают, что правильные действия лечащего врача, учёт факторов риска и опыт врача-эндоскописта играют ведущую роль в результатах лечения больных с механической желтухой.