Распространенность бессонницы составляет 10-40%. Дневные проявления инсомнии могут варьировать от чувства усталости, сонливости, трудностей с концентрацией внимания, снижения мотивации и раздражительности до выраженных нарушений памяти. Пациенты часто испытывают тревогу, связанную с неудовлетворительным сном.

Особенности инсомнии у пациентов старше 60 лет (в статусе неработающих пенсионеров)

Патогенетические механизмы инсомнии в этой возрастной группе можно структурировать следующим образом: дезорганизация циркадных ритмов — ключевым фактором является исчезновение внешнего социального «каркаса», стабилизирующего циркадные ритмы; усиление возрастных нейробиологических изменений — физиологический процесс старения затрагивает ключевые системы регуляции сна; «накопленная» полиморбидность — сон в данной возрастной группе крайне уязвим в связи с соматическими и неврологическими заболеваниями; психогенные факторы и экзистенциальный кризис — особого внимания заслуживают нарушения сна, обусловленные смысловыми и психологическими кризисами позднего возраста. Выход на пенсию, сопряженный со снижением социальной значимости, часто провоцирует тревожно-депрессивную симптоматику, усиливающую инсомнию. Дневные симптомы инсомнии у пациентов старше 60 лет определяют степень их дезадаптации. Доминирующим симптомом выступает астения — патологическая утомляемость, характеризующаяся стойким, не проходящим после отдыха истощением. Она не коррелирует с продолжительностью ночного сна и часто переносится тяжелее самой бессонницы. Астения провоцирует дезадаптивные поведенческие стратегии: попытки «отоспаться» утром (фиксируют циркадный сдвиг), длительный дневной сон (снижает гомеостатическое давление сна), употребление алкоголя (фрагментирует сон).

Подходы к терапии инсомнии у пожилых пациентов

Терапия инсомнии в данной возрастной группе требует комплексного подхода с фокусом на коррекцию описанных ранее патогенетических механизмов. Восстановление циркадного ритма (приоритетное направление): синхронизация ослабленного эндогенного ритма с внешними сигналами, что достигается строгим режимом подъема, светотерапией в утренние часы, отказом от гаджетов за 2-3 ч до сна, структурированием дневной активности (прогулки, физическая нагрузка) и применением мелатонина. Адаптированная гигиена сна и поведенческие интервенции: ограничение времени в постели, ритуалы отхода ко сну, строгое ограничение дневного сна (не более 30 мин в ранние послеобеденные часы). Лечение коморбидных заболеваний: коррекция терапии (например, перенос диуретиков на первую половину дня для уменьшения ноктурии), адекватное обезболивание, лечение синдрома беспокойных ног, синдрома обструктивного апноэ во время сна и крампи, терапия астенического синдрома. Психологическая и социальная поддержка: когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И), адаптированная для пожилых, групповая терапия, вовлечение в социальные программы, работа с семьей.

Медикаментозная коррекция терапии инсомнии у пожилых пациентов

Клинически обоснованной является рациональная комбинация средств, корригирующих циркадный ритм и уменьшающих дневную астению. Пациентам с деструктурированным режимом рекомендуется на ночь назначение препарата, содержащего мелатонин. Применение мелатонина у пациентов с инсомнией способствует нормализации биологического ритма, статистически значимому сокращению времени засыпания и увеличению общей продолжительности сна, а также улучшению показателей утренней работоспособности. Прием мелатонина сопряжен с улучшением интеллектуально-мнестических функций и эмоциональной сферы. Мелатонин влияет на активность фермента пиридоксалькиназы, повышает концентрацию γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, участвует в регуляции температуры тела. Перспективным направлением повышения эффективности препаратов мелатонина является применение комбинированных средств, обладающих как хронобиологическим, так и седативным действием, например, препарат, содержащий мелатонин (3 мг) и растительные компоненты (масло листьев мяты перечной и экстракт травы пустырника).

В гериатрической практике астения выступает не просто как отдельный симптом, а как ключевой патогенетический и клинический маркер инсомнии, требующий целенаправленного внимания в рамках диагностики и комплексной терапии. Фонтурацетам представляет собой хорошо изученный препарат с мультимодальным механизмом действия, имеющим активирующий и ноотропный эффекты. В исследованиях фонтурацетам продемонстрировал положительное влияние на различные нейротрансмиттерные системы. В метаанализе эффективности фонтурацетама (200 мг/сут) в терапии астении различного генеза, включившем 549 коморбидных пациентов, показано значимое снижение уровня астении, положительное влияние на эмоционально-аффективные нарушения (тревогу, депрессию), параметры сна, когнитивные функции и качество жизни. Комбинация комбинированного препарата мелатонина и фонтурацетама у пациентов пожилого возраста патогенетически и клинически обоснована, восстанавливает естественный цикл «сон — бодрствование», улучшает качество сна и уменьшает астению в течение дня.