Острый и хронический кашель

Острый кашель (продолжительностью ≤ 3 нед.) часто сопровождает острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и не представляет диагностических и лечебных трудностей. Хронический кашель часто является длительным и отягощающим состоянием, сохраняющимся в течение нескольких лет, а иногда десятилетий у значительного числа пациентов, несмотря на исчерпывающее медицинское вмешательство. Хроническим кашлем страдают примерно 10 % взрослого населения. У 40 % взрослых пациентов с хроническим кашлем, направляемых на обследование к специалисту, причина кашля не установлена («необъяснимый» хронический кашель, «идиопатический» кашель).

О причинах хронического кашля

Считается, что у большинства пациентов основной этиологической причиной хронического кашля является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), риносинусит, синдром постназанального затекания, хроническая обструктивная болезнь легких, кашлевой вариант астмы, бронхоэктазы, новообразования дыхательных путей и легких, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, застойная сердечная недостаточность, прием лекарственных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, кордарона, ингаляционных препаратов), когда используется эмпирический диагностический подход для оценки хронического кашля.

Группой экспертов Американского колледжа врачей-пульмонологов (The American College of Chest Physicians — CHEST) предложено следующее определение: «необъяснимый хронический кашель представляет собой клинически значимый хронический кашель, который сохраняется, несмотря на соответствующее обследование и лечение. Он может возникнуть при трех различных обстоятельствах: 1) хронический кашель без диагностируемой причины; 2) объясненный, но рефрактерный хронический кашель; 3) необъяснимый и рефрактерный хронический кашель».

Почему кашель сохраняется?

Рядом исследователей был предложен термин «феномен гиперчувствительности к кашлю». Гиперчувствительность к кашлю характеризуется снижением кашлевого порога к вредным и неопасным раздражителям, таким как сильные запахи/парфюмерия, изменение положения тела, температуры окружающей среды, прием пищи, физические упражнения, речевая нагрузка. У пациентов с «необъяснимым» и рефрактерным хроническим кашлем часто регистрируются нарушения чувствительности и функции гортани. При воспалении верхних дыхательных путей, носа или придаточных пазух носа слизь может распространяться или стекать по стенке глотки в гортань и активировать кашлевые сенсорные волокна.

Одним из вариантов «непонятного» кашля является психогенный (нейрогенный, поведенческий, функциональный) кашель. Помимо термина «нейрогенный (функциональный) кашель», в литературе встречаются такие определения, как «поведенческий кашель», «психогенный кашлевой тик», «рефлекторный кашель», «синдром непроизвольного кашля», «соматический кашлевой синдром». При этом варианте отсутствует какое-либо поражение органов или систем.

Алгоритм ведения пациента с трудноизлечимым кашлем

Фармакологическая терапия, направленная на устранение кашля, требуется в случаях, когда лечение сопутствующего заболевания, связанного с кашлем, не приводит к облегчению кашля, или когда нет очевидной причины хронического кашля. Углубленное понимание анатомии и нейрофизиологии защитного и патологического кашля способствовало клинической разработке нескольких таргетных методов лечения рефрактерного кашля, которые избирательно воздействуют на пути, вовлеченные в нарушение регуляции кашлевой реакции. В настоящее время в стадии клинического исследования находятся антагонисты каналов транзиторного рецепторного потенциала, антагонисты P2X3-рецепторов (пуриновых рецепторов к АТФ), блокаторы натриевых каналов, нейромодуляторы и антагонисты рецепторов нейрокинина-1.

В последнее время широко стали применяться нефармакологические методы лечения рефрактерного кашля. Мультимодальная логопедическая терапия (приемы подавления кашля, дыхательные упражнения) рассматривается как немедикаментозный вариант лечения «непонятного» кашля. Преимущество этого метода состоит в отсутствии рисков и побочных эффектов, связанных с фармакологическими средствами. Лечение рефрактерного кашля с помощью речевой терапии может помочь разорвать цикл взаимного раздражения кашлевых рецепторов путем усиления добровольного когнитивного контроля над позывами к кашлю, снижения чувствительности кашлевого рефлекса, уменьшения раздражения гортани и напряжения мышц гортани, а также снизит сопутствующее парадоксальное движение голосовых связок.