Наследственный транстиретиновый амилоидоз

Транстиретиновый наследственный (мутантный, семейный) амилоидоз (ATTRv) относится к генерализованному инфильтративному аутосомно-доминантному заболеванию. Нерастворимые амилоидные фибриллы обладают высокой тропностью к нервной и сердечно-сосудистой системе, почкам, желудочно-кишечному тракту, что определяет клиническую форму болезни - преимущественно неврологическую, кардиологическую или смешанную. Вариабельность патологического состояния зависит от возраста начала болезни, а присоединение кардиомиопатии существенно ухудшает прогноз. Специалисты Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (г. Кемерово) представляют клинический случай длительного течения ATTRv с мутацией в экзоне 3 гена TTR с.218G>A (p.(Gly73Glu)) в гетерозиготном состоянии с выраженной симптоматикой вегетативной дисфункции и параклиническими признаками поражения сердца.

Описание клинического случая наследственного транстиретинового амилоидоза

Мужчина 54 лет считает себя больным с 2017 года, когда начал отмечать проявления периферической полинейропатии - жжение, гипестезию нижних конечностей, к врачам не обращался. В 2021 г. появились жалобы на перебои в работе сердца: по результатам обследования выявлена пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), назначен апиксабан 5 мг 2 раза в день. В июле 2022 г. госпитализирован в связи с прогрессированием полинейропатии (жжение в стопах и кончиках пальцев кистей, онемение в нижних конечностях), нижним парезом, вегетативными расстройствами (эпизодами недержания мочи, запорами, сухостью во рту, эпизодами снижения артериального давления - АД до 90/50 мм рт. ст.), диагностирована хроническая демиелинизирующая полинейропатия, начата стандартная терапия глюкокортикостероидами. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось вплоть до тяжелой ортостатической гипотензии (пациент не мог самостоятельно передвигаться и сидеть) и выраженных нарушений функции тазовых органов. В связи с нарастанием периферической вегетативной недостаточности, отсутствием эффекта от гормональной терапии, а также изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы выполнен анализ крови на генетическое тестирование ATTRv и электрофорез белков сыворотки крови и мочи для диагностики AL-амилоидоза. По результатам анализа подтвержден диагноз ATTRv с мутацией в экзоне 3 гена TTR с.218G>A (p.(Gly73Glu)) в гетерозиготном состоянии и назначена терапия тафамидисом в дозе 20 мг/сут. По данным ЭхоКГ выявлена гипертрофия ЛЖ до 1,7 см без снижения фракции выброса (ФВ), но с признаками диастолической дисфункции ЛЖ. По суточному мониторированию ЭКГ (СМ-ЭКГ) выявлена редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, удлинение интервала QT. В 2023 году пациент полностью утратил способность к передвижению, нуждался в посторонней помощи для перехода из горизонтального положения в вертикальное (резкое снижение АД до 60/40 мм рт. ст. с синкопальными состояниями). В июне 2023 г. пациенту выполнена сцинтиграфия миокарда с остеотропным радиофармацевтическим препаратом, по результату которой выявлено выраженное (поглощение миокардом больше, чем костной тканью) накопление пирофосфата технеция (99mTc-PYP), что соответствует 3-й степени по Шкале Perugini. Учитывая подтвержденный смешанный вариант ATTRv (кардиомиопатия и полинейропатия), пациенту показан прием тафамидиса в дозе до 61 мг/сут. С того же времени назначены ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (дапаглифлозин в дозе 10 мг/сут). Через 6 мес при плановой госпитализации отмечалась умеренная положительная динамика в неврологическом статусе (мог передвигаться самостоятельно в пределах квартиры), однако сохранялись слабость и парестезии в конечностях, эпизоды гипотонии до 80-90/50-60 мм рт. ст. По магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием гадолиния наблюдались признаки выраженного амилоидоза сердца - общий объем поражения ЛЖ - 46%. После проведенного исследования развилась клиника транзиторной глобальной амнезии с разрешением того же дня. Со слов пациента и его родственника, с 2022 г. подобные эпизоды случались неоднократно, в основном связаны со стрессами. В январе 2025 года при плановой госпитализации: прошедший год без значимой динамики, сохраняются неврологический дефицит, эпизоды ортостатической гипотензии, изредка - кратковременные потери сознания, толщина стенок миокарда не нарастает (по сравнению с данными от 2023 г.), нарушений ритма и проводимости сердца, а также явлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) нет. Сохраняется умеренное снижение фильтрационной функции почек.

Выводы на основании описания клинического случая наследственного транстиретинового амилоидоза

Важно понимать, что если пациенту установлен диагноз полинейропатии в сочетании с необъяснимой гипертрофией миокарда, следует в первую очередь исключать инфильтративные заболевания и болезни накопления (менее характерны, но иногда встречаются при ATTRv). Знание характерного клинического спектра ATTRv (сенсомоторная полинейропатия с присоединением вегетативной дисфункции до тяжелой ортостатической гипотензии, фенокопия гипертрофической кардиомиопатии) и высокая степень настороженности со стороны врача поможет своевременно направить пациента на генетическое тестирование для постановки раннего диагноза. В результате это приведет к началу специфической терапии и генетического консультирования родственников пробанда. Во время диагностического поиска причин нейропатии неясной этиологии важно оценивать состояние других органов - прежде всего сердца и почек. При этом необходимо междисциплинарное взаимодействие врачей смежных специальностей, чтобы увеличить шансы на своевременное выявление заболевания.