Тяжелая форма бронхиальной астмы (БА)

Тяжелая форма астмы является актуальной проблемой болезней органов дыхания и составляет 3–10% всех случаев астмы. Трансбронхиальная биопсия с видеосъемкой и гистологическим исследованием позволяют обнаружить у пациентов с БА не только эозинофильные инфильтраты, но и очаги гранулематозного воспаления. Наличие гранулем предполагает, что иммунный процесс при тяжелой астме является более сложным, чем только Th2-воспаление, и включает элементы активации врожденного иммунитета, Th1- или Th17-воспаления. Эти процессы могут сопровождаться повышенной экспрессией таких цитокинов, как интерлейкин-8 или интерферон-γ, которые ранее были идентифицированы при гранулематозном воспалении в слизистой бронхов у пациентов с тяжелой астмой, эозинофильной пневмонией, и могут привести к развитию астматической гранулематозной гистопатологии. Описанные явления авторами предложено назвать «астматический гранулематоз».

Описание клинического случая астматического гранулематоза

Специалисты Сеченовского университета представляют пациента 39 лет, который обратился к врачу с жалобами на малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой, приступы удушья 2–3 раза в течение суток (чаще ночью), одышку при физических нагрузках, постоянные заложенность носа, ринорею, отсутствие обоняния. Из анамнеза стало известно, что мужчина страдает БА в течение 5 лет, два года принимал формотерол/будесонид 4,5 мг/160 мкг 2 раза в сутки с хорошим эффектом. Однако в течение следующих 3 лет отмечал ухудшение состояния: отсутствие контроля, 2–3 госпитализации в течение года. За 6 месяцев до настоящего обращения при обследовании выявлены: эозинофилия до 17,9 %, уровень общего иммуноглобулина (IgE) 1 535 МЕ/мл; по данным компьютерной томографии (КТ): полипозный риносинусит; бронхиолит, периферическое образование левого легкого. Были исключены синдром Черджа – Стросса, бронхолегочный аспергиллез, паразитарные заболевания (описторхоз, лямблиоз, токсокароз, аскаридоз) и туберкулез легких. Примечательно, что в анамнезе жизни присутствовал факт курения в течение 12 лет по 2 пачки сигарет в день.

При обследовании в стационаре обращали на себя внимание затруднение носового дыхания, при перкуссии в области проекции легких звук коробочный, аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям. Повторное лабораторно-инструментальное обследование выявило в крови эозинофилию до 20 %, повышение уровня общего IgЕ до 1 057 МЕ/мл, FENO до 271 ppb, умеренную генерализованную бронхиальную обструкцию по результатам исследования функции внешнего дыхания. По данным КТ органов грудной клетки с контрастированием, обнаружены множественные бронхоэктазы в обоих легких, заполненные содержимым; бластома маловероятна; косвенные признаки хронического бронхита; бронхиолит. Проведение бронхофиброскопии с трансбронхиальной щипцевой биопсией показало образование нижней доли левого легкого, гистологическое исследование биоптата показало полиповидные образования в легочной ткани и стенках мелких бронхов из макрофагальных элементов, скоплений лимфоцитов с примесью эозинофилов, отдельных плазматических клеток, фибробластов и сосудов капиллярного типа; скопления эозинофилов в мелких сосудах. Таким образом, на основании представленных данных пациенту был поставлен диагноз «тяжелая эозинофильная бронхиальная астма, неконтролируемое течение. Хронический полипозный риносинусит. Эозинофильная гранулема слизистой бронха». К базисной терапии пациента (флутиказон/салметерол 50/500 мкг 2 раза в сутки) дополнительно назначен меполизумаб 100 мг 1 раз в 4 недели, который пациент принимал 6 месяцев. Далее пациент был переведен на реслизумаб 3 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в 4 недели.

Проведенная КТ легких через 9 месяцев от начала лечения выявила частичное освобождение просвета бронхов, ранее заполненных содержимым. Через 2 года на фоне продолжающегося лечения образования полностью исчезли.

Выводы на основании описания клинического случая астматического гранулематоза

В представленном клиническом случае у пациента с тяжелой бронхиальной астмой при отсутствии аутоиммунных заболеваний и аспергилеза выявлена эозинофильная гранулема легких и слизистой бронха. Авторы подчеркивают, что подобная патология в литературе описывается как «астматический гранулематоз» и представляет интерес для дальнейших исследований.