Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Обострение ХОБЛ трактуется как событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашля с мокротой и ухудшением симптомов в течение 14 сут, которое может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией и часто связанно с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы. В ряде случаев, особенно при тяжелом обострении ХОБЛ, наблюдаются патологические состояния, не входящие номинально в клинику обострения, но выступающие как его необлигатные спутники, например, экспираторный стеноз трахеи, кашлево-обморочный синдром (КОС; беттолепсия). КОС рассматривается на современном этапе с позиций нейромедиаторного генеза, при этом общей чертой с другими синкопами является реализация патологического рефлекса гипотонии - брадикардии. В целом ряде случаев на фоне тяжелого обострения ХОБЛ быстро нарастающая обструкция нижних дыхательных путей обусловливает необходимость проведения бронхоскопии. Цель местной анестезии голосовых связок и киля бифуркации трахеи при бронхоскопии заключается в подавлении кашлевого рефлекса, что позволяет проводить бронхологическое пособие в необходимом объеме. Однако начало проведения анестезии сопровождается сильной кашлевой реакцией, во время которой и возможна потеря сознания. Следовательно, при проведении бронхоскопии таким пациентам требуются нестандартные решения. Специалисты Самарского медицинского университета (г. Самара) представляют клиническое наблюдение пациента с кашлево-обморочным синдромом на фоне тяжелого обострения ХОБЛ.

Описание клинического случая кашлево-обморочного синдрома у пациента с тяжелым обострением ХОБЛ

Пациент в возрасте 59 лет был госпитализирован в пульмонологическое отделение в экстренном порядке линейной бригадой скорой помощи с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне постоянного непродуктивного кашля и преходящих эпизодов потери сознания. Из анамнеза известно, что пациент наблюдается пульмонологом с ХОБЛ, лечится нерегулярно, курит. Ухудшение состояния пациент связывает с перенесенной ОРВИ, когда после нескольких дней субфебрильной температуры у него усилилась одышка, кашель стал более надсадным. Мокрота приобрела насыщенно желтый цвет. Ее количество сначала увеличилось, но постепенно нарастали трудности с откашливанием; вплоть до полного прекращения отхождения мокроты за день до госпитализации. Ранее во время подобных обострений приступы кашля сопровождались непродолжительными эпизодами головокружения. В день госпитализации, после выраженного приступа надсадного и неэффективного кашля, впервые произошла кратковременная потеря сознания.

При поступлении пациент был ослаблен, цианотичен, с выраженной одышкой, при этом, по собственным словам, пытался ограничить кашель из-за появления головокружения. При аускультации на фоне резко ослабленного дыхания прослушивались незвучные влажные хрипы в нижних отделах. Сатурация кислорода (без подачи кислорода) составляла 87-88% в покое. Рентгенография грудной клетки не выявила очаговых и инфильтративных изменений. Приступ кашля с потерей сознания повторился в приемном отделении, был расценен неврологом как КОС.

Начатый в ОРИТ комплекс интенсивных мероприятий не привел к восстановлению экспекторации бронхиального секрета, при этом сохранялась дыхательная недостаточность, несколько раз отмечались повторные эпизоды КОС. При проведении бронхоскопии было принято решение отказаться от применения местных анестетиков для подавления кашлевого рефлекса. Бронхоскопия была проведена на фоне самостоятельного дыхания кислородо-воздушной смесью с использованием невозвратной масочной системы. За 20 мин до исследования пациенту было введено внутривенно 60 мг преднизолона. За 10 мин до начала бронхоскопии был введен оксибутират натрия внутривенно капельно в дозе 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин (в сочетании с 50-100 мл 5% раствора глюкозы). Бронхоскопию проводили на фоне стандартного полифункционального мониторинга, включающего оценку частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода и трех стандартных электрокардиографических отведений. Кашлевого реприза с потерей сознания таким способом удалость избежать. Бронхологическое пособие с использованием приведенной выше методикой седации использовали еще трижды. На фоне общепринятой интенсивной терапии тяжелого обострения ХОБЛ, включающего форсированную подачу кислорода на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью, бронхолитическую терапию, антибиотикотерапию, введения антикоагулянтов бронхологического пособия состояние пациента стабилизировалось. Приступы потери сознания на высоте кашлевых репризов прекратились. Постепенно полностью нивелировалось головокружение, пациент был переведен в общее отделение.

Вывод на основании описания клинического случая кашлево-обморочного синдрома у пациента с тяжелым обострением ХОБЛ

В заключение, авторы подчеркивают, что сочетанное применение бронхоскопии и интенсивной терапии позволило не только купировать жизнеугрожающее обострение ХОБЛ, но и привело к последующему регрессу проявлений самого КОС. Такой подход может быть рассмотрен в аналогичных клинических ситуациях.