Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается у младенцев до 3 месяцев жизни и проходит спонтанно у 95% детей к году. Но у некоторых детей может развиться симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Наиболее распространенные симптомы в первый год жизни включают срыгивание, рвоту, отказ от пищи, кашель и раздражительность. У маленьких детей (1–6 лет) наблюдаются срыгивание, боль в животе и отказ от еды, а у детей старше 6 лет — срыгивание или рвота, кашель, боль в эпигастрии и изжога. Правильный дифференциальный диагноз между ГЭР и ГЭРБ имеет решающее значение для назначения терапии.

Рекомендации по лечению ГЭР и ГЭРБ у младенцев

В 2001 году в качестве лечения ГЭРБ были предложены препараты, подавляющие кислотность. Начиная с 2010 г. начали накапливаться данные о низкой эффективности и потенциальном риске ингибиторов протонной помпы (ИПП). Некоторые руководства предлагали лечение антагонистами рецепторов гистамина-2 (АГН2). Однако с апреля 2020 года Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency (EMA)) рекомендовало приостановить действие ранитидина на всей территории европейского союза (ЕС) в связи с канцерогенностью. Специалисты Университетов Вероны и Сассари (Италия) представляют обзор литературы по клиническому применению антисекреторных препаратов у детей с ГЭРБ.

Фармакологические возможности при педиатрической ГЭРБ

Как известно, лечение ГЭРБ направлено на облегчение симптомов и предотвращение осложнений. У детей старшего возраста и подростков применяют АГН2, которые подавляют секрецию кислоты, блокируя Н2-рецепторы на париетальных клетках желудка, хотя ряд авторов признают, что они менее эффективны, чем ИПП. Основным недостатком АГН2 является развитие анафилаксии. Назначение циметидина сопряжено с повышенном риском поражения печени и гинекомастией.

ИПП блокируют активность фермента Na+-K+-АТФазы, протонного насоса на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка, благодаря чему удается ингибировать образование соляной кислоты и, следовательно, ее секрецию. ИПП оказались наиболее эффективными препаратами у детей старше 1 года, в то время как их эффективность для лечения ГЭР не была продемонстрирована у новорожденных и детей грудного возраста. Считается, что младенцам ИПП следует назначать только в случаях повторяющихся эпизодов кислотного рефлюкса с признаками эзофагита. В Северной Америке к ИПП, одобренным для применения у детей старше 1 года, относятся омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. В Европе единственным препаратом, одобренным для применения у детей старше 1 года, является омепразол. Имеются опубликованные данные о том, что у 34% детей, получавших ИПП, развились побочные эффекты, включая головную боль, тошноту, диарею и запор. Кроме того, было обнаружено, что длительное использование ИПП связано с желудочно-кишечными и респираторными инфекциями, пищевой аллергией, дефицитом витамина B, гипомагниемией и повышенным риском хронического заболевания почек.

Безопасность и эффективность антацидов недостаточно изучены в педиатрии. Использование этого класса препаратов может привести к побочным эффектам, включая повышение концентрации магния, кальция и алюминия в сыворотке крови. С другой стороны, в ряде исследований было показано, что у детей альгинаты значительно уменьшают количество эпизодов рефлюкса и нивелируют симптомы.

Прокинетики, такие как домперидон и метоклопрамид, в настоящее время используются редко и не в качестве первого этапа лечения. В 2014 году EMA заявило, что метоклопрамид противопоказан детям младше 1 года и должен использоваться в качестве второго выбора только при тошноте и рвоте на фоне химиотерапии. Ректальные формы домперидона противопоказаны детям с массой тела менее 35 кг, и единственное разрешенное показание к их назначению — тошнота и рвота.

Любопытны данные Европейского исследования, в котором подход к лечению ГЭРБ у детей был изучен путем анализа анкет, заполненных 567 европейскими педиатрами общей практики из 11 разных стран. Лишь 1,8% педиатров вели пациентов в полном соответствии с клиническими рекомендациями, а у 45,8% из них диагноз ГЭРБ был поставлен на основании клинических симптомов, без проведения специфических исследований и независимо от возраста ребенка. Кроме того, 67% педиатров считали ИПП основным средством лечения ГЭРБ, 36,2% из них лечили неосложненную рецидивирующую регургитацию этими препаратами у детей младше 1 года, а 16,6% считали, что АГН2 по эффективности превосходят ИПП.

Ограничения эмпирического использования кислотосупрессивной терапии у детей

В заключение авторы подчеркивают свое мнение о том, что на основании литературных данных, появляется все более веская причина для ограничения эмпирического использования кислотосупрессивной терапии у детей. В большинстве случаев побочные эффекты связаны с изменениями pH желудка, которые предрасполагают к респираторным и желудочно-кишечным инфекциям, особенно у детей с ослабленной иммунной системой.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку новых антисекреторных препаратов с доказанной эффективностью и хорошим профилем безопасности для лечения ГЭРБ у детей.


.........................................................

Источник: Cuzzolin L, Locci C, Chicconi E, Antonucci R. Clinical use of gastric antisecretory drugs in pediatric patients with gastroesophageal reflux disease: a narrative review. Transl Pediatr. 2023 Feb 28; 12(2): 260–270. doi: 10.21037/tp-22-401. Epub 2023 Feb 8. PMID: 36891365; PMCID: PMC9986780.