Тератома яичника — наиболее частое новообразование у детей, составляющее более 50% опухолей в детской гинекологии. Патогенез, классификация и лечение тератом яичников в детском возрасте все еще остаются дискутабельными, хотя эти опухоли достаточно распространены в детской популяции. 

Тератомы яичников у детей и подростков представляют интерес для детских хирургов, так как большинству пациентов этих возрастных групп требуется хирургическое лечение. Хирургический подход может быть дифференцированным, а правильная стратегия лечения основывается на различных факторах, в том числе на размере новообразования, морфологическом строении и наличии или отсутствии положительного результата на онкомаркеры. Наиболее оптимальный хирургический подход представлен малоинвазивной хирургией — лапароскопией или, в последние годы, робототехникой. Лапароскопия имеет признанные преимущества перед лапаротомией, включая более короткое пребывание в стационаре, меньшую кровопотерю и образование спаек, сниженную послеоперационную боль и улучшенные косметические результаты.

Удаление опухоли вместе с яичником до некоторых пор считалась общепринятой стратегией лечения этого заболевания. Однако овариоэктомия в молодом возрасте, выполненная даже с одной стороны, может привести к сокращению продолжительности репродуктивной жизни и ранней менопаузе, в то время как двусторонняя процедура полностью разрушительна для репродуктивной функции пациенток в будущем. В последние годы большой популярностью при лечении зрелых тератом яичника пользуется органосохраняющая стратегия, предполагающая уход от овариоэктомии и переход к резекции опухоли в границах здоровых тканей с оставлением здоровой части органа. Очевидно, что для реализации этого метода хирургу важно избежать повреждения здоровой ткани яичника во время резекции патологического очага с целью сохранения как можно большего количества фолликулов в остатке органа.

Набирающая в последнее время популярность технология флуоресцентного изображения с применением индоцианина зеленого (ICG), который при воздействии света в ближнем к инфракрасному диапазоне (NIRF) приобретает зеленый оттенок, нашла применение в хирургии таких опухолей с целью улучшения интраоперационной визуализации целевых анатомических структур и повышения эффективности лапароскопических или роботизированных операций. 

Клиническое наблюдение

В исследовании ретроспективно проанализированы истории болезни двух девочек 12 и 15 лет с тератомами яичников, поступившими с жалобами на дискомфорт и боли в нижних отделах живота. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости диагностированы опухоли размерами 40 × 42 × 38 и 60 × 54 × 38 мм соответственно у одной девочки в правом яичнике, у другой — в левом. Повышение концентрации онкомаркеров (альфа-фетопротеина, β-хорионического гонадотропина и Cancer Antigen 125) не зарегистрировано. 

Операции по поводу установленного диагноза тератом яичника были выполнены лапароскопическим способом с использованием флуороскопического контроля. Применение визуализации с индоцианином зеленым было эффективным для определения границ опухоли и здоровой ткани яичника, что позволило выполнить органосохраняющую операцию. В ходе хирургического вмешательства не отмечено осложнений в виде кровотечения из паренхимы яичника или повреждений соседних органов. 

При гистологическом исследовании установлена принадлежность новообразований к зрелым тератомам. Длительность пребывания пациентов в больнице составила 3 дня. При ультразвуковом исследовании через 6 месяцев после операции не обнаружено признаков рецидива заболевания. Регенерация ткани яичника, сравнимая с контрлатеральным яичником по размерам, наблюдалась у одной пациентки. У другой девочки пораженный яичник был меньше в размерах приблизительно в два раза.

Таким образом, органосохраняющее хирургическое лечение при тератомах яичников у детей можно считать методом выбора. Принципиальной инновацией является использование технологии флуоресценции с индоцианином зеленым для определения границ распространения опухоли с целью ее резекции в пределах здоровых тканей.

Обсуждение

Частота возникновения тератом яичников составляет до 2,6 больных на 100 000 детей, и около 75% из них имеют доброкачественную природу. Тератомы яичников представляют собой эмбриональные опухоли, в которых присутствуют элементы тканей, происходящие из двух или трех зародышевых листков, таких как эктодерма, энтодерма и мезодерма. По классификации Всемирной организации здравоохранения эти новообразования делятся на зрелые и незрелые тератомы. Последние обладают потенциалом злокачественной трансформации. Наиболее распространенными тератомами у детей являются зрелые кистозные образования, также известные как дермоидные кисты.

Тератомы яичников могут быть диагностированы случайно при осмотре молодых пациенток или обследовании по поводу других проблем, таких как нарушения менструального цикла. Часть пациентов может иметь клинические проявления, представленные болью в животе или малом тазу, а также пальпируемым образованием, исходящим из области малого таза. В других случаях пациенты будут страдать от острой боли в результате перекрута яичника или кровотечения в опухоль. Повышенная концентрация сывороточных маркеров будет свидетельствовать в пользу диагноза таких опухолей. 

Данные литературы показывают, что онкомаркеры AФП, β-ХГЧ, CA125 и лактатдегидрогеназа могут помочь в дифференциальной диагностике между доброкачественной и злокачественной природой опухоли. Однако примерно 20% доброкачественных новообразований яичников у детей проявляют себя повышенным уровнем онкомаркеров.

Четких рекомендаций по лечению тератом яичников у детей и подростков не существует. Варианты лечения включают овариоэктомию или органосохраняющую операцию. Хирургические подходы включают использование минимально инвазивной хирургии в противовес классическому открытому подходу. При выборе метода лечения пациентов с такими опухолями необходимо сопоставлять клиническую картину болезни, данные визуализации и уровень сывороточных онкомаркеров.

Лапароскопическое лечение опухолей яичников — хорошо зарекомендовавший себя метод с известными преимуществами. Тщательный отбор пациентов имеет основополагающее значение для предотвращения возможных осложнений этого подхода. Лапароскопия создает оптимальные условия для реализации метода сохранения яичников. Несмотря на то, что сохранение яичников широко рекомендуется при кистах яичников, при тератомах чаще выполняется тотальная овариоэктомия. Причина этого связана с трудной идентификацией опухолевых масс в здоровой ткани яичника. Технологические усовершенствования, такие как экранное увеличение анатомических структур яичника и микроинструменты, предоставляют возможность препарировать опухолевые очаги малого размера и выполнить органосохраняющие процедуры. 

Основное ограничение использования ICG-визуализации опухолей — это наличие специального оборудования, которое в настоящее время есть не во всех хирургических центрах, и имеет высокую стоимость. По этой причине этот метод пока будет доступен только для тех специалистов, кто уже владеет технологией ICG, особенно для тех, кто занимается лечением онкологических и урологических заболеваний.