В работе авторов представлено клиническое наблюдение развития аспергиллеза на фоне перенесенного COVID-19 при отсутствии других факторов риска развития инвазивных микозов.

В июне 2021 г. женщина (61 год) заболела COVID-19, что было подтверждено ПЦР-тестом. У пациентки развилась двусторонняя полисегментарная пневмония с поражением легких средней степени тяжести. Ее госпитализировали в специализированное отделение, где она получала лечение в соответствии с действующими на тот момент временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19: дексаметазон 16 мг/сут, антибактериальная терапия. Через неделю впервые выявлена гипергликемия до 17,6 ммоль/л, назначен инсулин. Длительность госпитализации составила 15 дней.

Пациентка была выписана с улучшением и рекомендациями продолжить лечение в амбулаторных условиях. Через неделю после выписки значительно усилилась слабость в нижних конечностях, сохранялось снижение аппетита, похудание. Кроме того, пациентку особенно беспокоила потеря зрения на левый глаз и опущение левого верхнего века, в связи с чем она обратилась за медицинской помощью.

После исключения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) пациентку госпитализировали в эндокринологическое отделение городского стационара с диагнозом: впервые выявленный сахарный диабет 2-го типа, осложненный мононевропатией n. оculomotorius.

Заключение по данным КТ органов грудной клетки: признаки остаточных изменений после перенесенной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии.

В ходе обследования офтальмолог диагностировал подострый тромбоз центральной артерии сетчатки и субатрофию зрительного нерва с обеих сторон. В дальнейшем присоединилась множественная краниальная невропатия. Повторно выполнены МРТ и магнитно-резонансная венография головного мозга. Выявлена зона острой лакунарной ишемии в медиобазальных отделах левой височной доли.

По результатам лабораторного исследования — признаки системного воспаления: уровень С-реактивного белка увеличен более чем в 30 раз (206–313 мг/л) на фоне гипоальбуминемии (альбумин 22,9 г/л) и гипопротеинемии (общий белок 44,4 г/л); уровень прокальцитонина 17 нг/мл. При динамическом тестировании отмечалось нарастание нейтрофильного лейкоцитоза с 9,21 до 29,9×109/л, наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов (1%) и палочкоядерных (20%) нейтрофилов с абсолютной лимфопенией (0,41–0,31×109/л) на фоне нормальной скорости оседания эритроцитов. Несмотря на проводимую инсулинотерапию, сохранялась гипергликемия на уровне 11,3–14,9 ммоль/л.

Клинический диагноз: ОНМК (лакунарный инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии слева с выраженным неврастеническим синдромом).

Исходя из диагноза, получала оксигенотерапию, двойную дезагрегантную терапию, инсулин короткого действия, антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, нейрометаболическую и посиндромную терапию.

На фоне проводимого лечения улучшение не наступало: усугублялись гипоальбуминемия и гипопротеинемия, нарастали клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома.

Рентгенограмма околоносовых пазух показала утолщение слизистых оболочек, пристеночные теневые наслоения в обеих верхнечелюстных пазухах, незначительное количество жидкого содержимого. Выявлены признаки верхнечелюстного синусита, сфеноидита и этмоидита с обеих сторон.

С целью коррекции лечения отменены низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на гепарин в лечебных дозах, затем вновь возобновлено введение эноксапарина в промежуточной дозе в связи с нарастанием объема подкожных гематом и тромбоцитопении. Увеличили дозу антибактериального препарата. Назначены препараты для восполнения белкового дефицита и вазопрессорная терапия.

В последующем при МРТ головного мозга отмечены циркулярное утолщение слизистой оболочки и неоднородный выпот в верхнечелюстной пазухе; признаки тромбоза сигмовидного и поперечного синусов слева; тромбоз сосудов левой глазницы. В медиобазальном отделе левой височной доли в белом веществе лоцировался участок размерами 0,5×0,5 см слабо повышенного сигнала со слабо четким контуром.

Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Появились и нарастали признаки полиорганной недостаточности: активность печеночных трансаминаз превышала верхние границы нормы в 3,5–4 раза, уровень креатинина увеличился до 231 мкмоль/л, мочевины — до 11 ммоль/л, усугубились гипоальбуминемия и гипопротеинемия.

Проводимую интенсивную терапию корригировали в зависимости от клинических симптомов, однако состояние продолжало ухудшаться, нарастал неврологический дефицит, присоединились бульбарные расстройства, угнетение сознания. На 10-й день после поступления в стационар констатирована биологическая смерть.

Патологоанатомическое исследование

При вскрытии содержимое полости левой глазницы и решетчатой пазухи было представлено бесструктурными некротическими массами и скудным гнойным экссудатом (скудный рост Acinetobacter spp. и Enterobacter cloace). Обнаружен гнойно-некротический сфеноидит и периостит стенки орбиты с формированием субпериостального абсцесса.

Масса легких в пределах возрастной нормы, отмечалось неравномерное полнокровие, обсеменение легких Klebsiella pneumoniае. Микроскопически определялись: межуточный пневмосклероз и склероз сосудов микроциркуляторного русла легких, неравномерное острое венозное полнокровие, отек легких.

Заключение

Инвазивный аспергиллез — один из самых распространенных глубоких микозов с тяжелым клиническим течением и высокой летальностью (60–90%). Поражение головного мозга при аспергиллезе не имеет каких-либо специфических характеристик, что значительно затрудняет своевременную диагностику и назначение соответствующего лечения.

С учетом клинико-анамнестических данных в данном клиническом наблюдении инфицирование плесневым грибком, вероятно, могло идти двумя путями: аэрогенно через носовые ходы (преимущественно с левой стороны) или через глазное яблоко (переднее и заднее решетчатые отверстия, где проходят ветви носоресничного нерва и глазной артерии). В результате тромбоза церебральной артерии на фоне инвазивного васкулита сформировался ишемический инфаркт в левой височной области. В последующем отек и набухание головного мозга в сочетании с синдромом ДВС и нозокомиальным обсеменением легких, полиорганная недостаточность привели к дислокации ствола и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что и стало непосредственной причиной летального исхода.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития инвазивного аспергиллеза с поражением головного мозга у пациентов даже в отсутствие диагностированных ранее первичных или вторичных иммунодефицитных состояний. Авторы отмечают, что COVID-19 можно считать еще одним фактором риска развития инвазивных микозов вследствие гиперпродукции провоспалительных цитокинов, снижения экспрессии интерферонов, иммунного истощения.