ХОБЛ и бронходилятаторы
ХОБЛ является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире, с растущим бременем, связанным со старением населения мира и продолжающимся воздействием факторов риска. Бронходилататоры длительного действия были признаны основой лечения ХОБЛ, а β2-агонисты длительного действия (ДДБА) и антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия (ДДАХ) в настоящее время являются основным методом лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких. Комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и ДДБА в последнее время широко использовались для лечения ХОБЛ. Тем не менее эффективность комбинации ИГКС/ДДБА оказалась ниже по сравнению с комбинацией двух бронходилататоров (ДДБА/ДДАХ) в отношении улучшения функции легких, состояния здоровья и снижения числа обострений. Следует помнить, что применение ИГКС/ДДБА имеет ряд ограничений при сочетанном течении ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваниях, прежде всего при ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушениях ритма.
Специалисты Областного пульмонологического центра Челябинска представляют клинический случай с целью демонстрации преимуществ выбора комбинации ДДБА/ДДАХ по сравнению с ИГКС/ДДБА у коморбидного пациента с ХОБЛ и ИБС.
Описание клинического случая ХОБЛ и ИБС у пациента
Пациент, 1952 г. р., обратился к пульмонологу с жалобами на усиление одышки в течение недели (одышка беспокоит при минимальной физической нагрузке и в покое), кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, общую слабость, ограничение физической активности, перебои в работе сердца. Из анамнеза стало известно, что диагноз ХОБЛ пациенту был выставлен более 10 лет назад, кашлевой анамнез более 10 лет, обострения 2–3 раза в год; курит, ИК-30 пачка/лет; профессиональный анамнез: рабочий металлургического комбината. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, нарушения ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. НК IIБ степени, III ФК.
При осмотре обращали на себя внимание коробочный перкуторный звук, аускультативно ослабленное дыхание, сухие хрипы в средних и нижних отделах, глухие тоны сердца, тахикардия. До обращения пациент получал терапию: будесонид/формотерол 160/4,5 мкг 2 вдоха 2 раза в день; ацетилцистеин 600 мг 1 раз в день; апиксабан 2,5 мг 2 раза в день; дапаглифлозин 10 мг в первую половину дня; торасемид 20 мг в сутки; валсартан + сакубитрил 50 мг 1 т. 2 раза в день; метопролола сукцинат 25-50 мг под контролем ЧСС.
С учетом наличия дыхательной недостаточности, наличия сопутствующей патологии, фибрилляции предсердий с желудочковой экстрасистолией, отсутствия в общем анализе крови эозинофилии, было решено отменить будесонид/формотерол 160/4,5 мкг и назначить индакатерол/гликопиррония бромид 110/50 мкг 1 раз в сутки ингаляционно.
На повторном визите через 14 дней пациент отметил уменьшение одышки, улучшение общего самочувствия, увеличение толерантности к физической нагрузке, отсутствие ощущения перебоев ритма сердца при поддержании нормосистолии.
Обсуждение и выводы на основании описания клинического случая ХОБЛ и ИБС у пациента
Входящие в состав препарата гликопиррония бромид и индакатерол вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, взаимно усиливая бронходилатирующий эффект друг друга за счет различного механизма действия, направленного на различные виды рецепторов. Поскольку плотность расположения M-холинорецепторов и β2-адренорецепторов в центральных и периферических дыхательных путях различается, β2-адреномиметики более эффективны для бронхорелаксации периферических дыхательных путей, в то время как M-холиноблокаторы оказывают более выраженный эффект в отношении центральных дыхательных путей. Таким образом, комбинация M-холиноблокатора и β2-адреномиметика способствует оптимальной бронходилатации на всем протяжении нижних дыхательных путей человека.
В проекте отечественных обновленных клинических рекомендаций больше нет комбинации ИГКС/ДДБА, а результаты исследований были столь убедительны, что послужили основанием для отказа от ИГКС/ДДБА при ХОБЛ во всем мире.