Как часто применяются глюкокортикостероиды при пневмонии в рутинной клинической практике?
По мнению ряда авторов, пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) немало поспособствовала неоправданному назначению системных глюкокортикостероидов (ГКС). С другой стороны, последние годы ознаменовались все возрастающим интересом исследователей к применению ГКС при внебольничной пневмонии (ВП) и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), получены обнадеживающие данные по влиянию на выживаемость пациентов.

«За» и «против»: из истории клинических исследований
Первое исследование, посвященное применению ГКС при ВП, опубликовано H.N. Wagner и соавт. в 1956 г. В нем показано, что применение гидрокортизона сопровождалось улучшением клинических симптомов и лучшей выживаемостью больных с пневмококковой пневмонией. Однако после значительного перерыва работы, датируемые 1985-1995 гг., свидетельствовали, что предшествующая терапия ГКС (например, по поводу хронической обструктивной болезни легких) связана с более высоким риском смерти у больных с ВП ввиду присоединения оппортунистической инфекции.

Биомаркеры воспалительного ответа при пневмонии
Начиная с 2000-х годов появляются исследования, посвященные определению различных биомаркеров воспалительного ответа, включая С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и др. Одна из первых работ свидетельствует о значительном увеличении уровней ИЛ-6 и СРБ при пневмонии, что связано с худшим прогнозом и развитием сепсиса. Известно, что ГКС обладают мощным противовоспалительным эффектом, ингибируют экспрессию и действие многих цитокинов, участвующих в воспалительном ответе. По результатам исследований сделали вывод, что введение низких доз гидрокортизона при тяжелой пневмонии сопровождалось снижением продолжительности инвазивной вентиляции легких (ИВЛ), смертности и длительности госпитального периода.

Глюкокортикостероиды при пневмонии: какие дозы использовать?
В исследовании C. Agustí и соавт. (2003 г.) было показано, что у пациентов, которые получали лечение ГКС в течение более 30 дней, как локальный (бронхоальвеолярный лаваж), так и системный воспалительный ответ был менее выражен, нежели у больных, не получавших стероиды, на основании чего был сделан вывод, что кортикостероиды не могут быть рекомендованы для дополнительного лечения тяжелой пневмонии. Однако, последующие исследования привели к интересным результатам. Так, C. Blum и соавт. (2015 г.) сделали вывод, что лечение преднизолоном в течение 7 дней у госпитализированных пациентов с ВП сокращает время достижения клинической стабильности без увеличения числа осложнений. В плацебо-контролируемом исследовании A. Torres и соавт. (2015 г.) применение метилпреднизолона в дозе 0,5 мг/кг каждые 12 ч в течение 5 дней у больных тяжелой ВП с выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи по сравнению с плацебо. В метаанализе S. Jiang и соавт. (2019 г.), включившем 10 исследований с участием 665 пациентов, было показано, что адъювантная терапия с использованием ГКС приводила к снижению смертности от всех причин, частоты септического шока и потребности в ИВЛ без увеличения риска побочных эффектов. Более низкая доза (≤ 86 мг) и пролонгированная (более 5 дней) терапия в режиме поддерживающей дозы после болюса продемонстрировали лучшие результаты.

О результатах крупного метаанализа: продолжая интригу…
В 2022 г. опубликован крупный метаанализ, включивший 16 исследований. Авторы сделали выводы, что привлечение ГКС при ВП сопровождается снижением риска потребности в ИВЛ и что для оценки смертности необходимы дальнейшие более крупные рандомизированные исследования. Стоит отметить, что в настоящее время опубликованы результаты исследования, включившего 800 пациентов с тяжелой ВП, где показано, что больные, получавшие терапию гидрокортизоном, имели более низкий риск смерти по сравнению с плацебо. Однако, оптимальный препарат, дозы и продолжительность лечения также не определены и требуют дополнительных данных.

Важно понимать, что в различных национальных документах по ведению больных ВП отмечается сдержанное отношение к применению ГКС. Так, в рекомендациях Американского торакального общества отмечено, что назначение ГКС целесообразно у пациентов с тяжелой ВП при доказанном дефиците кортизола. В рекомендациях Европейского респираторного общества применение ГКС не рекомендовано, кроме случаев септического шока. Российские эксперты придерживаются аналогичной точки зрения. О показаниях к назначению глюкокортикостероидов при пневмонии: мнение экспертов сегодня.

Показаниями для назначения ГКС являются: длительность септического шока (СШ) менее 1 сут, рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин. Рекомендуемый режим - инфузионный путь введения гидрокортизона со скоростью 10 мг/ч после нагрузочной дозы 100 мг. Через 2 дня необходимо оценить эффект, длительность назначения гидрокортизона не должна превышать 7 дней.

Безусловно, в будущих исследованиях необходимо определить наиболее эффективный препарат (в большинстве фигурирует гидрокортизон и преднизолон), дозы и возможные режимы их введения, а также продолжительность применения ГКС, что, возможно, позволит наконец поставить точку в данном вопросе.