Причины развития гранулем гортани

Гранулема гортани — доброкачественное новообразование, располагающееся на голосовых отростках черпаловидных хрящей с одной или двух сторон. Причинами развития могут быть продленная или травматичная интубация (23%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), приводящая к хроническому кашлю (30%), избыточная голосовая нагрузка (33%); соответственно, различают постинтубационные, контактные и идиопатические гранулемы. Согласно опубликованным данным, у 76% пациентов с гранулемами выявляется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР). Термин ЛФР отнесен Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи к внепищеводным клиническим проявлениям гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). При ЛФР морфологические изменения слизистой оболочки гортани и глотки возникают в результате прямого воздействия кислотного содержимого желудка, пепсина, желчи и панкреатических ферментов, вызывающих развитие межчерпаловидной пахидермии и контактной гранулемы гортани. ЛФР и ГЭР могут иметь различные механизмы развития. Возникновение ЛФР возможно вследствие нарушения двигательной функции пищевода и недостаточности верхнего пищеводного сфинктера, а также снижения тонуса мышц глотки. Основными причинами ГЭР является снижение сократительной активности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и нарушение перистальтики пищевода после приема пищи.

Описание клинического случая ГЭРБ-ассоциированной гранулемы гортани

Специалисты Сеченовского университета (Москва) представляют пациента 40 лет, обратившегося в Клинику болезней уха, горла и носа с жалобами на периодическую охриплость, «раздвоение» голоса, ощущение кома и горечи в горле. Из анамнеза стало известно, что после неоднократных острых респираторных вирусных инфекций лор-врачом поликлиники обнаружено новообразование правой голосовой складки; по поводу ГЭРБ длительно наблюдался у гастроэнтеролога, прошел полный курс антирефлюксного лечения, на фоне которого отмечал уменьшение горечи и исчезновение кома в горле, однако дисфония продолжала беспокоить. Однако, несмотря на заключение гастроэнтеролога (ремиссия ГЭРБ), при видеоларингостробоскопии (ВЛСС) на правой голосовой в задней трети в зоне голосового отростка черпаловидного хряща обнаружено новообразование дольчатой структуры размером 4×5 мм, флотирующее при фонации, с повышенной инъекцией сосудов и гладкой поверхностью. В клинике пациенту была выполнена микроларингоскопия с удалением новообразования. По данным гистологического исследования — слизистая оболочка с хроническим воспалением, отеком стромы и полипоподобным образованием. Диагноз: «контактная гранулема». В послеоперационном периоде отмечалась устойчивая положительная динамика, выражающаяся в улучшении звучности голоса. Гастроэнтерологом была назначена антирефлюксная терапия с хорошим эффектом. Однако через 2 месяца у пациента возобновились дисфония и ощущение инородного тела в горле; проведена рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием. Диагностированы недостаточность кардии, умеренно выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс. Принято решение о проведении терапии удвоенными дозами ИПП по схеме на фоне приема прокинетиков и эзофагопротекторов. Еще через 2 месяца после перенесенной ОРВИ пациент вновь жаловался на периодическую охриплость и «утомляемость» голоса. ВЛСС показала рецидив флотирующей блюдцеобразной гранулемы с гладкой поверхностью размерами 6×7 мм на правой голосовой складке. Состояние пациента было расценено как ГЭРБ с внепищеводными проявлениями; в данном случае патологические рефлюксы являлись основным фактором, повреждающим слизистую голосовых складок гортани и вызывающим описываемые пациентом симптомы. На фоне возобновленной антирефлюксной терапии, ВЛСС выявлено значительное уменьшение размеров гранулемы правой голосовой складки до 2×3 мм, жалобы сократились до периодической слабости голоса после длительной речевой нагрузки; через 6 месяцев лечения наблюдали полную инволюцию образования в зоне голосового отростка правого черпаловидного хряща, умеренный гипотонус голосовых складок в средней трети. Пациенту были рекомендованы дыхательная и ортофоническая гимнастика, соблюдение гигиены голоса и длительное наблюдение гастроэнтеролога.

Выводы на основании описания клинического случая ГЭРБ-ассоциированной гранулемы гортани

В заключение авторы обращают внимание на то, что, несмотря на проведенные исследования в диагностике и лечении пациентов с ЛФР и ГЭР, многие вопросы остаются открытыми; более глубокое понимание этой проблемы требует дальнейшего изучения. Рациональная терапия пациентов с ЛФР имеет значительный потенциал в инволюции клинических симптомов или полного регресса гранулемы гортани. Это подчеркивает важность развития новых методов диагностики и лечения для разработки индивидуальных схем ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует важность междисциплинарного подхода ларингологов и гастроэнтерологов к диагностике и лечению пациентов с рефлюкс-ассоциированными гранулемами гортани, что делает возможным минимизировать и в некоторых случаях избежать хирургического вмешательства при рационально подобранных схемах и сроках консервативного лечения.