Дислипидемические нарушения

В клинической практике чаще всего выделяют гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, смешанную гиперлипидемию и липопротеинемию высокой плотности. Дислипидемию в основном рассматривают в связи с риском атеросклеротических событий, критическими считаются уровни общего холестерина (ОХС) в плазме крови выше 240 мг/дл и триглицеридов (ТГ) выше 200 мг/дл. В России значения холестерина (ХС) ≥3,7 ммоль/л, не относящегося к липопротеинам высокой плотности (ЛПВП), обнаружены у 68,2% мужчин и у 64,9% женщин. Доказана связь повышенных уровней ХС ЛПНП и ТГ с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и в конечном итоге смертностью от них. В лечении дислипидемии используют ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А (ГМГ-КоА), селективные ингибиторы абсорбции ХС, ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9is), секвестранты желчных кислот, моноклональные антитела, пищевые добавки, способствующие выведению липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ингибиторы синтеза и абсорбции ХС. Хотя адекватно подобранная терапия может существенно нормализовать липидный состав крови, она сопровождается некоторыми, снижающими качество жизни.

Первичная дислипидемия

Наследственными дислипидемиями являются: семейный синдром гиперхиломикронемии, гомозиготная семейная гиперхолестеринемия и гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия. Семейная гиперхиломикронемия (СГХМ) относится к редким аутосомно-рецессивным заболеваниям, связана с мутациями в гене липопротеинлипазы. Для постановки диагноза уровень ТГ должен быть выше 880 мг/дл по результатам трех последовательных заборов крови. Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) относится к редким аутосомно-рецессивным заболеваниям, характеризуется замедленным клиренсом ЛПНП в плазме, вызванным мутациями генов, участвующих в опосредованном рецепторами к ЛПНП пути. Из-за измененной активности рецепторов к ЛПНП пациенты с СГХС плохо отвечают на статины, у них отмечается преждевременное развитие (при отсутствии адекватного лечения) ИБС. Эффективны препараты, блокирующие действие PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), снижающие абсорбцию ХС в кишечнике (эзетимиб), усиливающие выведение желчных кислот (колестимид), липопротеиновый аферез.

Дислипидемия при гипотиреозе

При гипотиреозе часто наблюдается повышение уровня ОХС (особенно ХС липопротеинов, содержащих АпоВ), ЛПНП, ТГ в сыворотке крови. Для гипотиреоза характерна постпрандиальная триглицеридемия. В основном влияние щитовидной железы на липидный профиль осуществляется через тиреоидные гормоны, которые связываются со своими рецепторами (THRβ) в печени, регулируя нижележащий каскад генов. Снижение уровня тиреоидных гормонов приводит к ингибированию синтеза ХС через ген HMGCR, но при этом повышается абсорбция ХС через белок NPC1L1 в кишечнике и снижается катаболизм посредством β-окисления жирных кислот. ТТГ осуществляет свое влияние, главным образом, через тиреоидные гормоны, однако он может регулировать метаболизм ХС через свои рецепторы в адипоцитах и гепатоцитах. Степень дислипидемических нарушений с выраженностью гипотиреоза.

Дислипидемия при сахарном диабете

Дислипидемия относится к основным фенотипам, связанным с сахарным диабетом 2 типа (СД2), и проявляется она гипертриглицеридемией, низкими значениями ХС ЛПВП, нормальным или умеренно повышенным уровнем ЛПНП. СД2 с дислипидемией связан с повышением рисков атеросклеротического поражения сосудов. В попытке выявить связь между СД2, дислипидемией, гипертонией и семейным анамнезом каждого из них было проведено кросс-секционное исследование с участием 413 561 человека. Распространенность указанных заболеваний увеличивалась при наличии семейного анамнеза, особенно СД2, с отношением шансов (ОШ), равным 12,0 при наличии ≥3 пораженных родственников, и ОШ 20,43 при положительном семейном анамнезе в трех поколениях в сравнении с таковым при отсутствии семейного анамнеза. Продольное исследование показало, что семейный анамнез влиял на развитие СД2 (отношение рисков (ОР) составило 2,40), гипертонии (ОР 1,43) и дислипидемии (ОР 1,41).

Дислипидемия при заболеваниях почек и печени

Повышение уровня ТГ и снижение концентрации ЛПВП при диабетической нефропатии сопровождается снижением СКФ и появлением альбумина в моче. Отложение липидов способно повреждать подоциты клубочков и клетки канальцев, что ухудшает функцию почек. Дислипидемия характерна для неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП, в 2020 г. переименована в метаболически ассоциированную жировую болезнь печени, МАЖБП), распространенность которой выросла с 25% в начале 2000-х годов до 32% за последнее десятилетие. Избыток жира (стеатоз) в печени определяется как наличие макровезикулярного стеатоза, содержащего видимые внутриклеточные ТГ более чем в 5% гепатоцитов (или поражение более 5% массы печени). Уровень ТГ более 150 мг/дл при МАЖБП является одним из факторов кардиометаболического риска.

Изменение липидного профиля плазмы способны вызывать тиазидные диуретики, β-блокаторы, иммуносупрессанты, кортикостероиды, оральные контрацептивы.

Важно понимать, что семейные дислипидемии, хотя и редко встречаются, отличаются особенно злокачественным течением, выражающимся в ранних и очень быстрых атеросклеротических процессах, требующих усиленной комбинированной терапии. Вторичные дислипидемии могут не представлять непосредственной угрозы, однако, помимо лечения основного заболевания (или отмены соответствующих препаратов), требуют нормализации липидограммы для устранения сердечно-сосудистых рисков.