Редкое и часто игнорируемое врачами заболевание

Болезнь Эрдгейма – Честера (БЭЧ) относится к гистиоцитозам — группе заболеваний, вызванных чрезмерной пролиферацией гистиоцитов. Хроническое неконтролируемое воспаление — основной компонент заболевания. В исследованиях доказано существование системного иммунного нарушения при БЭЧ, что послужило основой для дальнейшего изучения причин развития и методов лечения этого заболевания. Болезнь Эрдгейма – Честера чаще всего проявляется в среднем возрасте (медиана — 53 года). В 2016 году БЭЧ была классифицирована Всемирной организацией здравоохранения как гистиоцитарное клональное заболевание и отнесена в рубрику «опухоли из гистиоцитов и дендритных клеток» и должна быть отдифференцирована от других заболеваний, входящих в семейство ювенильной ксантогранулемы. Более половины пациентов с БЭЧ имеют мутацию гена BRAF в пораженных тканях и циркулирующих моноцитах, которая вызывает замену глутаминовой кислоты на валин в позиции 600 белка BRAF V600E. На сегодняшний день организован «Глобальный альянс БЭЧ» (Erdheim-Chester Disease Global Alliance, ECDGA), призванный объединить медицинских специалистов и пациентов для решения проблемы диагностики и лечения данного заболевания. В настоящее время в мире зарегистрирован 571 пациент с БЭЧ, находящийся под наблюдением, из них 1 больной из России.

Клиническая картина и диагностика болезни Эрдгейма – Честера

Диагноз БЭЧ ставится по результатам гистологического исследования, основной характеристикой которого является наличие пенистого гистиоцитоза с признаками воспаления и так называемых гигантских клеток типа Тутона. Клинические проявления могут иметь широкий спектр, поэтому на практике БЭЧ трудно диагностировать. Окончательный диагноз обычно основывается на 3 составляющих: клинические симптомы, результаты биопсии и радионуклидного сканирования скелета. Данные остеосцинтиграфии (ОСГ) являются почти патогномоничными, поскольку болезнь преимущественно поражает длинные трубчатые кости нижних и верхних конечностей. Американская ассоциация гистиоцитозов (Histiocytosis Association of America) допускает постановку диагноза БЭЧ на основании данных ОСГ при невозможности получить гистологическое подтверждение. Еще один патогномоничный рентгенологический признак БЭЧ — поражение аорты. Может встречаться поражение орбит (чаще двустороннее с развитием экзофтальма и ксантелазм), почек, кожи, головного мозга, легких, сердца. При поражении почек часто отмечается скопление гистиоцитарных масс в перинефральной клетчатке. Почки приобретают специфическую форму, наблюдаемую при компьютерной томографии (КТ), — так называемая «волосатая» почка (“hairy” kidney). Поражения ЦНС ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и встречаются у трети пациентов с БЭЧ. Чаще у этих пациентов наблюдаются когнитивные нарушения без поражения вещества головного мозга по данным магниторезонансной томографии (МРТ). Следует понимать, что большинство симптомов, встречающихся у этих пациентов, не являются патогномоничными признаками БЭЧ и часто наблюдаются у пациентов терапевтического профиля. При этом прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный.

Лечение болезни Эрдгейма – Честера

На сегодняшний день не существует универсального эффективного лекарства от БЭЧ. Лучшие методы терапии, доступные сегодня, позволяют контролировать и иногда снижать риск прогрессирования заболевания. Применение ИФНα, как правило, относится к 1-й линии терапии БЭЧ. Многообещающие результаты были продемонстрированы при применении биологически активных веществ — ингибиторов интерлейкинов. Интересен опыт клиники Майо (Рочестер, США), представившей нерандомизированное ретроспективное исследование лечения анакинрой, инфликсимабом и этанерцептом 63 пациентов с БЭЧ с 1998 года. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило вемурафениб для таргетной терапии пациентов с БЭЧ с подтвержденной мутацией гена BRAF V600E. В настоящее время это единственный одобренный FDA препарат для лечения БЭЧ. Есть сообщения об успешном лечении пациентов с БЭЧ метотрексатом как в высоких дозах при быстром прогрессировании заболевания, так и в поддерживающих низких дозах. Если в результате прогрессирования БЭЧ образуются крупные опухолевые массы или существует угроза жизни пациенту, лечащий врач может прибегнуть к циторедуктивной операции. Это делается, как правило, для улучшения качества жизни пациента.

Таким образом, доказана эффективность применения отдельных видов терапии, основной из которых является таргетная для пациентов с мутацией гена BRAF. Другие виды лечения имеют ограниченное применение, и решение об их назначении принимается клиницистом индивидуально в каждом конкретном случае. Очевидно, что требуется более детальное изучение патогенеза этого заболевания.