Наиболее распространенные локусы эктопии эндометриоидных имплантатов — яичники, маточно-крестцовые связки и прямокишечно-маточное углубление. В нижнем отделе гениталий очаги эндометриоза обнаруживают на шейке матки, стенках влагалища, вульве, промежности и в перианальной области. Ни одна из гипотез не объясняет в полной мере причины возникновения эндометриоза. Доказали, что хроническое воспаление и длительное раздражение брюшно-тазовых структур могут способствовать трансформации измененных тканей в эндометриоидную ткань.

Стратегии лечения эндометриоза: новые постулаты от Американского общества репродуктивной медицины и ESHRE

Постулат 1. Раньше основным методом лечения эндометриоза считали оперативное удаление очагов, однако сегодня приоритет отдают консервативной терапии. Американское общество репродуктивной медицины заявляет, что эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, при котором необходимо всю жизнь проводить терапию. Повторных хирургических вмешательств рекомендуют избегать. Медикаментозное лечение, которое поможет подавить прогрессирование болезни, в большинстве случаев следует назначать сразу после постановки диагноза.

Постулат 2. Лапароскопию больше не рекомендуют в качестве стандарта диагностики. Это вмешательство выполняют, только когда при других методах не удалось визуализировать очаги или если эмпирическое лечение оказалось неэффективным. Для купирования болевого синдрома агонисты ГнРГ можно назначать в качестве второй линии терапии, в то время как даназол и антипрогестагены для этого больше не применяют. Назначать гормональное лечение перед операцией или ЭКО также не рекомендуют. В программах ВРТ не следует выбирать сверхдлинный протокол или расширенное введение агониста ГнРГ — это не приводит к увеличению частоты живорождения. Все это указано в протоколе ESHRE 2022 года, где определили современные подходы к обследованию и ведению женщин с эндометриозом.

Постулат 3. Первая линия лечения для пациенток, заинтересованных в контрацепции — КОК. Диеногестсодержащие препараты в пролонгированном режиме оказались эффективными. КОК быстро уменьшают диспареунию, связанную с эндометриозом, дисменорею и неменструальные боли. Также можно использовать внутриматочную левоноргестрел-рилизинг систему. Низкодозированные прогестины нивелируют гормональные влияния эстрогенов в эндометриоидной ткани. Препараты на основе диеногеста улучшают симптомы заболевания.

Постулат 4. Хирургию и вспомогательные репродуктивные технологии у пациенток с бесплодием применяют в зависимости от стадии заболевания и возраста. Зачастую нужна длительная послеоперационная супрессивная медикаментозная терапия, которая позволит предотвратить рецидив.

Как вести пациенток с эндометриозом шейки матки

У 35% женщин с бесплодием и у 70% пациенток с хронической тазовой болью выявляют эндометриоз.

Клиническая картина. При эндометриозе шейки матки (ШМ) симптомов обычно нет. У большинства пациенток обнаруживают аномальные результаты мазка, а при кольпоскопии или исследовании образцов, полученных с помощью биопсии, выявляют эндометриоидные гетеротопии. Некоторые пациентки с эндометриозом ШМ отмечают посткоитальную геморрагию или меноррагию.

Цитологический мазок. Выявление атипических клеток железистого происхождения при эндометриозе ШМ часто приводит к диагностическим ошибкам, потому что врачи принимают такие клетки за признак злокачественного процесса. Полагают, что у пациенток после конизации ШМ по поводу предраковых поражений эндометриоидные очаги претерпевают различные цитоморфологические изменения. Вследствие этого в мазках могут обнаружить клетки, характерные для интраэпителиального поражения высокой степени или аденокарциномы in situ (AIS). Поэтому при выявлении атипических железистых клеток следует помнить, что они могут быть не только при эндометриозе, но и при метаплазии эпителия маточных труб и полости матки, эндоцервикальной, эндометриальной аденокарциноме.

Кольпоскопия и биопсия. Решающую роль в верификации диагноза играет кольпоскопическое исследование и биопсия ШМ. При эндометриозе изменения, выявленные с помощью кольпоскопии, могут быть минимальными. Чаще всего невооруженным глазом можно заметить ярко-красные участки разной формы с неровными краями. Иногда отмечают округлые или разветвленные пятна красноватого оттенка различной величины. При увеличении очаги эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета. Для уточнения диагноза рекомендуют повторно провести кольпоскопию перед или сразу после менструации — в это время гетеротопии визуализируются более четко.

Тактика. При стойких посткоитальных или межменструальных кровотечениях удаляют зону трансформации. При поверхностном цервикальном эндометриозе можно проводить электрокаутеризацию, однако после такого лечения часто возникают рецидивы. Лазерная абляция эндометриоидных поражений ШМ — малоинвазивный, безопасный и эффективный метод, который можно выполнить в амбулаторных условиях. Эту процедуру, как и любую другую, травмирующую шейку матки, относят к факторам риска развития или усугубления эндометриоза. Локальные деструктивные методы, такие как иссечение очага или фульгурация, могут вызвать рецидивы. Поэтому при выборе терапии следует учитывать возраст пациентки, распространенность процесса и репродуктивные планы — молодым нерожавшим женщинам проводить операцию крайне нежелательно. Если жалоб нет, проводят динамическое наблюдение. При незначительных симптомах предпочтение отдают консервативной тактике. 

Препарат выбора для длительной терапии — диеногест. Оперативное вмешательство выполняют только при стойких симптомах. Абляцию гетеротопий ШМ, влагалища и вульвы проводят на фоне гормональной терапии — это значительно снижает риск рецидива.